细菌性肺炎HAP医院获得性肺炎

医院获得性感染：细菌性肺炎

病史简介

男性，78岁，剖腹探查术后4天，诊断：肺炎患者机械通气中，有发热和气道内脓痰

影像学符合双下肺炎表现

定义

医院获得性肺炎（Hospital acquired pneumonia，HAP）亦称

医院内肺炎（Nosocomical pneumonia，NP）

患者入院时不存在、也不处感染潜伏期 , 而于入院 48h 后在医院内发生的肺炎。机械通气相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）

气管插管（切开）机械通气48-72 h 后至撤机拔管后48 h 内并发的肺炎；

部分重症HAP需机械通气者应按VAP处理。

定义

医疗护理相关性肺炎（Healthcare-associated pneumonia, HCAP）u感染前90天内曾住院，住院时间≥2天

u住在老年护理院或康复机构中

u感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理

u在医院或门诊定期接受血液透析

发病率

国际

0.5~1.0%（最高5.0%），占普通病房院内感染的第二位(15~20%) ； ICU的第一位（25%）；

机械通气者高达18~60%（增6~20倍）

National Nosocomial Infection Surveillance：75% HAP发生在术后

风险 — 胸腹部手术者 / 其他患者 = 38倍国内

HAP 发病率 1. 3%~3.4%，医院内感染第一位（占29.5~40.7%）

病死率

美国：HAP 18.8%， HCAP 19.8%，VAP 29.3%，为院内感染的首要死因 HAP全因死亡率达30~70%

国内：24.1%

住院死亡患者中约15%直接与HAP有关

1/3 to 1/2 = 归因死亡率

增加患者的身心痛苦，造成社会巨大的经济负担；

美国住院↑7~9天/例，花费↑ $ 4万；花费 $ 12~20亿美元/年；

国内↑ 31天，↑￥万

发病机制

呼吸道防御功能受损：

气道纤毛粘液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和SIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，受体暴露，细菌易于黏附，气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑等

口咽部病原体的定植：

住院≤5d 口咽、上呼吸道正常菌群 or 院外肺炎病原菌

>5d（ICU） G-杆菌、金葡菌

发病机制

胃内细菌移行至下呼吸道：

胃液pH>4时，胃内细菌过度生长，反流至咽部，误吸入下呼吸道

G-杆菌产黏附素：

黏附是定植的第一步，定植→ 感染

医源性感染：

污染的器械（湿化器、雾化器、呼吸机管道、吸痰管）+ 医护人员手→病原菌交叉感染污染的雾化气溶胶微粒小，直接进入下呼吸道→ 耐药菌

发病机制 — 手术后肺炎的发病机制

气管插管及全麻

正常净化、吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于入下呼吸道定植；

肌松残余作用

通气方式的改变

胸、上腹部术后通气通气量↓，自发性叹息样深吸气↓ ，FRC ↓↓，下肺微小肺不张及小气道闭陷；

手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸→胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留;

腹带约束、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，下肺膨胀不全↑↑

诊断

影像学：肺内出现新的或进展的浸润影

同时存在以下两种以上症状：

发热、中性粒细胞↑（>10×109/L）or ↓（<5×109/L）、脓性痰；

— 非特异性 or 低敏感度强调 — 下呼吸道分泌物培养

非侵入性标本 —气管内吸引物，半定量培养用

侵入性标本 —支气管镜保护性毛刷（PSB），定量培养

肺泡支气管灌洗（BAL）

保护性BAL

在ICU 内HAP 患者 — 连续性病原学 + 耐药性监测→ 指导临床治疗

病原菌

内源性

口咽部的定植菌

返流性胃内容物

呼吸道内的定植菌

血源性感染

外源性

医院的环境、水、设备仪器

医护人员的手

各种置入人体的管道

病原体

G-杆菌，35% ～ 80%，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属

G+球菌，9% ～ 46%，肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌

病毒和真菌，多见于免疫缺陷患者

呼吸道分泌物中多重耐药（MDR）菌分离率逐年↑

重症HAP

1.意识障碍

2.呼吸频率 ≥ 30 次 /min

3.PaO2 < 60 mmHg，PaO2 / Fi O2 < 300，需行机械通气治疗

4.动脉收缩压 < 90 mmHg

5.并发脓毒性休克

6. X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 h 内病变扩大≥ 50%

7.少尿：尿量 <20 m L/h，或 <80 m L/4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗

具有任意一项及以上者可诊断为重症

风险评估

Modifiable Non-modifiable

Depressed level of consciousness Age > 70 years

Enteral nutrition Immunosuppression

Malnutrition Thoracic or abdominal surgery Mechanical ventilation Underlying chronic lung disease Oropharyngeal colonization

Re-intubation

Stress ulcer prophylaxis

Supine position