AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌(结合)联合疫苗

接种回执

儿童姓名：______________ 出生日期：_______年_______月

_______日

请儿童家长或监护人仔细阅读AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗接种知情同意告知书，在是否同意接种选项框内打√，并请签名确认。

□同意接种□不同意接种家长（监护人）签名：______________ ______年_____月_____日

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AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗

接种知情同意告知书

【疾病简介】流行性脑膜炎是严重危害儿童健康的急性呼吸道传染病，它由脑膜炎球菌感染引起，严重者可导致残疾或死亡，病死率高，存活者会留下痴呆，肢体障碍等神经系统后遗症。全世界每年有超过50万人感染流脑，约5万人死亡。b型流感嗜血杆菌简称Hib，是一种具有极强侵袭性感染的致病菌，Hib是<1岁非流行细菌性脑膜炎和低龄儿童呼吸道感染的的首位致病菌。主要引起脑脊髓膜炎、肺炎、会厌炎，蜂窝组织炎、关节炎、骨髓炎等严重疾病，来势凶猛，病死率高，危害性大，难诊断，难治疗，易留下终生残疾。

【疫苗简介】AC群脑膜炎球菌(结合)-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗，接种后即可预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【疫苗作用】用于预防A群脑膜炎球菌、C群脑膜炎球菌和Hib引起的侵袭性疾病。

【接种对象】本疫苗适用于2月龄至91月龄婴幼儿和儿童。

【接种程序】免疫程序为2-5月龄接种3剂；6-11月龄接种2剂；12-71月龄接种1剂；每剂次之间间隔1个月。

【接种剂量】每次0.5ml。

【接种部位和途径】上臂外侧三角肌，肌肉注射。

【不良反应】接种疫苗后，偶有不良反应发生。常见的局部不良反应有：局部发红、肿胀，硬结，疼痛，水泡、瘙痒等；全身不良反应：偶有发热、烦躁、腹泻、厌食、呕吐、乏力、皮疹等症。以上不良反应较轻微，多发生在接种后24小时内，可自行缓解，一般不需处理，必要时可对症治疗。

【禁忌症】已知对该疫苗的任何成分过敏者，特别对破伤风类毒素过敏者；患脑病、未控制的癫痫、惊厥和其他进行性神经系统疾病者；严重心脏疾病、高血压、肝脏疾病、肾脏疾病、活动性结核患者及HIV感染者；患急性疾病、严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者。

【注意事项】接种时请带上儿童预防接种证及本告知书。接种疫苗后必需观察30分钟方可离开。

【特别告知】AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗是二类疫苗，是公民自费并且自愿受种的疫苗，请自愿选择接种并在AC群脑膜炎球菌（结合）-b型流感嗜血杆菌（结合）联合疫苗回执上签字确认。