重型肝炎的护理

人工肝的治疗和护理
插管的护理：
观察插管处敷料是否干燥、有无渗血、渗液， 并及时更换敷料。
尽量床上大小便，避免增加腹压，如：激烈咳 嗽、便秘等，以防出血。
人工肝的治疗和护理
下肢静脉血栓的护理：
B超确认有无血栓的形成。 经人工肝医生会诊后给予拔管。 绝对卧床休息1-2周，禁忌剧烈运动。 患肢抬高制动：上半身抬高15度，下肢抬高25
人工肝的治疗和护理
一般护理：
患者回病房时要详细交班，治疗中的情况，有 无不良反应。
立即监测生命体征的变化，密切观察意识、性 格、行为有无异常，以及早发现肝性脑病的发 生。
合理饮食，由于治疗中常规使用地塞米松，大 部分患者治疗后会出现胃纳增加，应遵循少量 多餐的原则，以免饱胀不适。
人工肝的治疗和护理
一般护理：
观察有无皮疹等血浆过敏表现，一般经 口服仙特敏后均缓解。
保持大便通畅，一天2-3次，必要时口服 乳果糖。
治疗日晚夜间睡眠差的患者，经口服复 方枣仁安神胶囊后症状可改善。
人工肝的治疗和护理
插管的护理：
卧床休息，插管侧下肢适当制动，尽量减少弯 曲等动作，以防插管滑出和/或出血。
密切观察插管侧足背动脉搏动和两侧肢体的皮 温、红肿、疼痛或感觉异常情况，每班测量左 右两腿同一平面直径，及早发现下肢静脉血栓 的形成。
紧急肝移植的指征:
✓凝血酶原时间>50秒 ✓血清胆红素>300umol/L ✓年龄<10或>40岁 ✓出现黄疸与肝性脑病间隔时间>7天 ✓动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/β羟丁酸盐）<0.4 ✓血清hHGF水平>10ng/L
肝性脑病的护理
密切观察意识、性格及行为异常
通过和患者的交谈及观察其行为，确定 意识是否清楚，有无计算力、定向力的 障碍。
扑翼样震颤是否阳性。 血氨测定。
肝性脑病的护理
合理饮食
肝昏迷者应进食无蛋白质食物，如米汤、 鲜果汁、葡萄糖液。
昏迷苏醒者，2周后可加少量蛋白质食物， 以病人进食后舒适为准。直至增加到每日 碳水化合物300~400g，脂肪30~50g，蛋 白质1.2~1.5g/kg。
出血的护理
密切观察有无出血情况 严密监测血小板、DIC全套变化 止血药物应用 血制品应用 上消化道大出血的护理
预防感染与护理
饮食卫生 病室消毒 密切观察生命体征 避免交叉感染 抗生素使用
人工肝的概念
人工肝→通过体外的机械、化学装置，暂 时担负起部分或代替严重病变的肝脏功能。
清除各种有毒物质：胆红素、胆酸、肌酐、 血氨、内毒素、代谢产物、炎性细胞因子
内科综合治疗和护理
补充营养 :
饮食以碳水化合物、高维生素、低脂清淡、适 量蛋白为主，避免进食坚硬、油炸、辛辣食物。
少量多餐。 肝性脑病时应禁止蛋白质的摄入，有腹水的应
低盐饮食，不能进食的可以鼻饲或静脉给予。 酌情给予高糖、维生素、白蛋白、血浆。
内科综合治疗和护理
加强心理护理 :
患者的心理护理：急性期没有心理准备， 焦虑、恐惧；慢性期病程长、反复发作， 失去耐心，放弃治疗。
内科综合治疗和护理
促进肝细胞再生的药物（促肝细 胞生长素） :
可促进肝细胞DNA合成及肝细胞增殖，并抑制 TNF的释放，有减轻肝细胞坏死，修复肝组织及 抗肝纤维化等作用。
需要冷藏，要现配现用，同时要注意观察有无胸 闷、皮疹等过敏反应。
内科综合治疗和护理
抗病毒药物治疗特点 ：
病情危重，须在短期内控制病毒的大量复制。 所选择的药物必须具备副作用少而轻，以免加
支链氨基酸：可纠正支链氨基酸与芳香氨基酸 比例的失调。
改善神经递质传递：左旋多巴等。
肝性脑病的护理
安全防护
床边有防坠床的醒目标记，并做好家属 的告知工作。
两边有床栏的保护。 必要时可用带棉垫的约束带、约束衣等、
以防受伤。
肾病综合征的护理
严格控制摄入量 准确记录24小时出入量 避免应用肾毒性药物 利尿剂的应用：速尿、安体舒通 小剂量多巴胺应用 保持水、电介质与酸碱平衡
度，膝关节屈曲15度。开始起床活动时，穿医 用分级弹力袜。
人工肝的治疗和护理
下肢静脉血栓的护理：
抗凝治疗---预防血栓蔓延，常用低分子 肝素。
溶栓治疗---加速血栓的溶解，常用尿激 酶。
肝移植与护理
肝移植是肝衰的有效治疗手段
供肝有限 手术创伤大 围手术期风险高 术后需要免疫抑制治疗 价格昂贵
重症状。 给药途径简单为宜。 足疗程给药，不宜轻易停药，以免出现因不适
当停药而造成的病情反复或加重。
内科综合治疗和护理
抗病毒药物：
干扰素：由于副作用明显，使用后常见 病情恶化，大多数学者不主张应用于重 型肝炎的治疗。
磷甲酸钠（可耐）：直接抑制病毒特异 的DNA聚合酶和逆转录酶的合成，从而 对HBV的复制有抑制作用 。
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病因
多种肝炎病毒，如：甲、乙、丙、丁、戊 巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、
登革热病毒等 药物因素（如中药、抗结核药、抗甲亢药等） 肝毒性物质（如酒精、化学制剂等）
肝炎病毒是我国引起肝功能衰竭的主要病因（主要是 乙肝，约占70％）；在欧美国家，药物和酒精是引起
肝衰竭的主要病因。
重型肝炎临床诊断
肝移植
内科综合治疗和护理
内科综合药物治疗→主要是通过 功能加强治疗:
绝对卧床休息 补充营养 加强心理护理 做好基础护理
内科综合治疗和护理
绝对卧床休息 :
急性期绝对卧床休息:中医认为“卧则血 归于肝”，所以卧床休息可以保证肝脏 的血液供应，有利于肝脏的修复。
慢性期可以适当的活动，如：床边的行 走等，以不感到疲劳为度。
内科综合治疗和护理
抗病毒药物：
拉米夫啶：通过抑制逆转录酶和多聚酶 干扰DNA合成，抑制乙型肝炎病毒 （HBV-DNA）。用法为100㎎/d。
阿德福韦：是一种新的核苷类抗病毒药 物，对耐拉米夫定的HBV也产生较好的 抑制作用。用法为10 ㎎/d。
内科综合治疗和护理
抗病毒药物护理：
充分的和患者沟通，做好心理护理，消除患者的顾虑， 使其对治疗有正确的认识。
内科综合治疗和护理
减少肝细胞坏死，促进肝细 胞再生:
胰高血糖素-胰岛素联合疗法。 前列腺素E1（凯时）。 促进肝细胞再生的药物。
内科综合治疗和护理
胰高血糖素-胰岛素联合疗法:
有抗肝细胞坏死，促进肝细胞再生的作用。 常用剂量：1 mg胰高血糖素+10 U正规胰岛素
+10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，1次/d， 10~14d为一个疗程。 副作用是心慌、胸闷、恶心，应注意输注速度， 不能过快。
禁忌证
活动性出血，出血倾向十分明确 DIC 休克及血液动力学不稳定 对肝素、鱼精蛋白、血浆过敏 严重全身、局部感染，脓肿 昏迷躁动明显，及其他原因无法配合
治疗
人工肝脏临床应用的意义
遏制病程发展，促进肝脏自发 恢复
重肝病人短期内发生大块肝细胞坏死、并 发症多、死亡率高。
人工肝：
迅速改善机体内环境 部分解除和缓解毒性物质对肝脏全身毒害 促进病情稳定 为肝细胞再生创造时间
家属的心理护理：因病情重、病程长、 费用高，失去信心；没有相关的疾病知 识，不知所措。
内科综合治疗和护理
做好基础护理 :
加强口腔护理，以清洁无异味为原则， 可选用软毛刷，必要时予碱性漱口水、 制霉菌素甘油，防止霉菌的发生。
做好皮肤护理，穿棉质的衣服，减短指 甲，用温水擦洗，避免用热水和肥皂水。
亚急性、慢性重型肝炎的分类
根据病情可分为早、重、晚三期
晚期：符合肝衰竭的基本条件，有≥Ⅱ°以上
肝性脑病，PTa＜20％，有多脏器功能紊 乱或多脏器衰竭，如：肝肾综合征，严 重自发性出血、严重感染，难以纠正的 电解质紊乱。
病死率
重型肝炎的死亡率很高，国内报道 为50％－80％
重型肝炎的治疗模式
内科综合治疗 人工肝支持系统
肝性脑病的护理
保持大便通畅
保持大便一日2－3次。 必要时可口服乳果糖（乳果糖有酸化肠道、
降低内毒素和导泻的作用）。
也可用米醋灌肠（100ml温开水+米醋 30ml）保留灌肠，禁用肥皂水和碱性溶 液。
肝性脑病的护理
药物使用
降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸、阿 波膜斯等，使用时应注意：密切监测血钾、血 气分析的变化，滴注速度应慢，以免引起恶心、 呕吐等不适。
要求患者要准时准确的服药，不能随意停药；使用磷 甲酸钠时，要多喝水，避免在肾脏形成结晶 ，同时观 察有无腰酸等不适；应用阿德福韦的患者要复查肾功 能。
按要求定期复查血肝功能、乙肝三系和HBV-DNA。
并发症的观察和护理
肝性脑病 肝肾综合征 出血 感染
肝性脑病的护理
密切观察意识、性格及行为异常 合理饮食 保持大便通畅 药物使用 安全防护 加强口腔及皮肤的清洁
代偿肝脏的代谢功能
肝细胞得以再生，自体的肝细胞恢复，改善 病人内环境，使病人能渡过危险期而获生存
进行肝移植：肝移植术前、术后都应用人工 肝
人工肝支持系统的分型
分型
技术
功能
I型（非生物型） II型（生物型） III型（混合型）
血浆置换、血液/血浆灌 去除毒性物质、补充 流、缓慢持续透析滤过、 生物活性物质 血液透析、 PDF、MARS
极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水。 黄疸进行性加深（SB）>171μmol/L或每
天上升17 μmol/L。血清总胆红素大于正常 10倍。 明显出血倾向，凝血酶原活动度（ PTa ）低 于40％并排除其他原因。 肝性脑病。
分型
急性重型肝炎：急性起病2周内出现伴有肝
性脑病的肝衰竭。
亚急性重型肝炎：有或无肝病史，起病在
重型肝治疗的护理
浙江大学医学院附属第一医院
概要
概述 内科综合治疗与护理 人工肝的治疗与护理 肝移植术前护理
定义
肝衰竭：是多种因素引起的严重肝脏损害，
导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能 发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障 碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的 一组临床症候群。
肝衰竭时，肝细胞大块坏死（坏死范围超过 肝实质的2/3），亚大块坏死（占肝实质的 1/2～2/3）。
交叉血液循环、肝灌流、 具有肝脏特异性解毒、 体外生物反应装置、体 生物合成及转化功能 外植入肝细胞
I型与II型混合组成
兼有I、II型功能
人工肝适应证
重型肝炎 高胆红素血症 高内毒素血症 自身免疫性疾病（原发性、胆汁性肝硬化） 肝脏移植前的过渡治疗 肝脏移植后的无肝期替代治疗 肝性脑病 肝肾综合症 高脂血症
人工肝脏临床应用的意义
部分代偿衰竭肝脏的基本功能，有效 去除炎性细胞因子，改善肝衰竭，预 防多脏器衰竭：
蛋白、凝血因子合成障碍： 免疫功能低下，导致感染 出血危险
转化解毒功能： 毒性物质↑ 自由基、炎性细胞因子↑
人工肝治疗中不良反应
出血与灌流器凝血 低血压 过敏反应 溶血 空气栓塞 低钙等电解质紊乱 心律失常
人工肝的治疗和护理
治疗前护理
治疗前均向患者及其家属详细介绍人工肝的目 的、方法、注意事项及费用情况，有利于患者 在心里上接受和配合我们的治疗和护理。
训练患者床上大、小便。 测量膝关节上下15cm处两腿的直径并记录。 复查血生化全套、血常规、血型和凝血酶原时
间，整体评估术前情况。
人工肝的治疗和护理
内科综合治疗和护理
前列腺素E1（凯时） :
可改善肝内循环，抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏，抑制 TNF的释放，促进肝细胞的再生。
用法是：NS30ml＋凯时10～20ug ，微泵推注，qd~bid。
副作用大：对静脉刺激大，头痛、腹痛，恶心呕吐等消化 道症状，血压↓。
需要冷藏，要现配现用；尽量选择粗直的静脉，推注速度 慢，一般选30ml/h微泵推注，同时要密切观察患者的生命 体征及腹部情况。
治疗前护理
治疗日晨尽量少饮开水，配以高热量早餐 （6270~8360KJ），避免低血糖、低血压的 发生。
如有肝昏迷者，适当制动，以保证治疗的顺 利进行。
监测T、P、R、BP、HR，凡血压偏低、心率 快、体温高者，暂不予ALSS治疗。
人工肝的治疗和护理
治疗后护理
一般护理 插管的护理 下肢静脉血栓的护理
2~24周出现肝衰竭症状。
慢性重型肝炎：在慢性肝病、肝硬化基础上，
肝功能进行性减退。
亚急性、慢性重型肝炎的分类
根据病情可分为早、中、晚三期
早期：符合肝衰竭的基本条件（SB、出血倾 向、症状），未出现肝性脑病和腹水。
中期：符合肝衰竭的基本条件，有轻度≤Ⅱ° 肝性脑病、有腹水,有出血倾向， 20％≤PTa＜30％。