5.缺血性卒中患者急性期干预措施

基层脑血管病手册. 王拥军著. 2016
静脉溶栓
静脉溶栓：一般注意事项
密切监测BP 最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂
静脉溶栓：注意事项
出现下列情况，停止输注: 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ：
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
是否能够静脉溶栓？
静脉溶栓治疗的禁忌症 项目 内容 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中 症状提示蛛网膜下腔出血 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺 出血病史及手术史及病史 有颅内出血史 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 体检 抗凝治疗 血小板 血压 其他治疗 体检发现有活动性出血或外伤的证据 已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗， APTT高于正常范围的上限 血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L 血压：收缩压＞185mmHg，或舒张压＞110mmHg
意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分)
病情加重(NIHSS增加 >4 points)
BP >185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血
胃肠道或腹腔内出血
脑出血
静脉溶栓：症状恶化的处理
评价新发的神经功能缺损 安排急诊CT 急查凝血象：纤维蛋白原, PT, PTT, FBC 必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标
缺血性卒中患者急性期干预措施
中国缺血性卒中患者诊疗现状
急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗
Lancet 2013:中国是全世界卒中发病率最高的 国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带
2010年按年龄调整后的卒中发生率(每100,000患者· 年)
Lancet. 2014;383(9913):245-55
Occlusion (clot or embolus)
Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568 Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415
缺血性卒中急性期评价
多模式CT
窄窗 24小时后复查
正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏 感的实验室指标升高(如：aPTT、INR、血小板计数和 蛇静脉酶凝结时间(ECT)；凝血酶时间(TT)；或适当的 因子Xa测定) CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)
中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257
影像
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
关键救治时间点
10分钟
判定是否卒中
15分钟
神经系统检查
25分钟
完成CT扫描
45分钟
拿到CT报告
60分钟
用上针对性治疗 药物（如rt-PA）
开放肘正中静脉， 输生理盐水
NIHSS
拿到所有血液化 验报告
抽血化验
开取检查：头部 CT，心电图
牢记：时间就是大脑！
神经功能缺损评价——NIHSS
检查项目 名称
支架置入术：8小时内
平衡的科学与艺术
风险与获益(出血、侧枝) 时间与组织(病理生理状态与时间成本) 循证与个体化
亚急性期(9H-1W内)的评价与治疗
核心问题：病因和发病机制

评价
临床心脏、血管、神经评价 脑结构影像学评价 脑供血动脉评价 其它血管床评价 心脏相关检查 常见危险因素筛查 内科并发症评价 卒中预防
出血转化 痫性发作 卒中后抑郁
缺血性卒中二级预防评价：Essen评分
“从二级预防的角度看，对脑卒中患者 进行科学的危险分层尤为重要，比如， 采用Essen脑卒中危险评分。”
极高危
高危 卒中风险≥4％
中危 卒中风险<4％
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339
缺血性卒中亚急性期评估
临床心脏、血管、神经评价
病史 双上肢血压测量 颈部血管触诊、听诊 周围动脉检查 心脏听诊 NIHSS
缺血性卒中亚急性期评估
脑结构影像学评价(推测发病机制)
低灌注-栓子清除能力下降？ 栓塞？ 穿支病变？ 混合机制？
缺血性卒中亚急性期评估
治疗
急性期并发症治疗 依据病因、发病机制的二级预防二级预防 康复训练
缺血性卒中亚急性期评估(12h-1W)
临床心脏、血管、神经评价 脑结构影像学评价 脑供血动脉评价 其它血管床评价 心脏相关检查 常见危险因素筛查 内科并发症评价
卒中预防：复发风险评价
卒中结局预测
窗宽80/窗位35
窗宽20/窗位30
24小时后复查
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
脑梗死超早期MRI表现：
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
是否能够静脉溶栓？
静脉溶栓治疗的适应证 年龄 ≥18岁
发病时间
患者情况
症状出现在开始治疗前4.5小时
诊断为缺血性卒中，有可测的神经功 能缺损
中华神经科杂志. 2015; 48(4): 246-257
Lancet 2013: 中国卒中死亡率低于蒙古和 俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带
2010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者· 年)
Lancet. 2014;383(9913):245-55
GBD2010研究提示： 卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因
死亡原因
疾病 2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)
意识水平
反应和评分
0-清醒 1-嗜睡 2-昏睡 3-昏迷/无反应
检查项目
名称 运动功能(腿) 左 右
反应和评分 0-无漂移 1-不到5秒即漂移 2-不到10秒即落下 3-不能对抗重力 4-不能活动 0-无共济失调 1-一个肢体共济失调 2-两个肢体共济失调 0-无感觉缺失 1-轻度感觉缺失 2-重度感觉缺失 0-正常 1-轻度失语 2-重度失语 3-缄默或完全失语 0-正常 1-轻度构音障碍 2-重度构音障碍 0-无 1-轻度(丧失一种感觉形态) 2-重度(丧失两种感觉形态 3-完全单侧面瘫
STAF评分
项目 分数 2 0 1
年龄
>62 ≤62 NIHSS基线分数 ≥8
STAF≥5分诊断为心源性卒中 敏感性=89% 特异性=88%
<8
左心房肥大 是 否 血管性病因 是 否 总计
0
2 0 0 3 0~8
Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8
心脏检查
EKG HOLTER TTE TEE 发泡试验
1A
6
1B
定向力提问(2个问题)
0-回答都正确 1-一个回答正确 2-回答都不正确
0-两个任务执行正确 1-一个任务执行正确 2-都不执行 0-水平运动正常 1-部分凝视麻痹 2-完全凝视麻痹 0-无视野缺损 1-部分偏盲 2-完全偏盲 3-双侧偏盲 0-正常 1-轻微面肌无力 2-部分面肌无力 3-完全单侧面瘫 0-无漂移 1-不到5秒即漂移 2-不到10秒即落下 3-不能对抗重力 4-不能活动
缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA 治疗(0.9mg/kg，最
大剂量 90mg)(I, A)
适合静脉rtPA 溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开
始。到院-用药时间(团注给药时间)应在60 分钟内(I, A)(新建议)
卒中3-4.5 小时的患者，应给予静脉rtPA 治疗(0.9mg/kg，最大剂
卒中
缺血性心脏病
126.9 (107.9-135.8)
70.1(57.2-76.0)
COPD
70.6(64.0-78.1)
DALY：残疾调整生命年
按年龄调整后的DALY(/100,000) 脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他 原因造成的卒中) 腰背痛和颈部疼痛 缺血性心脏病 COPD
GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究 COPD：慢性阻塞性肺部疾病 Lancet 2013;381:1987-2015
中国心血管病报告2012.
中国缺血性卒中患者诊疗现状
急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗
缺血性卒中是异质性强的综合征
脑血管病既是急症也是慢病
基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理
超急性期
急性期
(4.5-9H)
亚急性期
(9H-1W)
(4.5H内)
超急性期(4.5H内)的评价与治疗
核心问题：静脉溶栓 关键救治时间点 神经功能缺损评价 评价 梗死早期影响评价 是否能够进行静脉溶栓 一般处理 治疗 静脉溶栓
2011 中国CISS分型
2101.5 1494.1 1242.5 1190.6
县级医院提高 脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!
患 病 率
死 亡 率
(‰)
(‰) 1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势
2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较
2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市
量90mg)(I, B)
卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能
缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA 是合理的(IIa, C)
Stroke. published online January 31, 2013
一般处理
血压调控 血糖 < 150mg/dl 体温 < 37.8 液体: 等容血, 等张盐水，禁用葡萄糖 SaO2 > 92% DVT预防 营养 /吞咽 (180/105mmHg) (7.78-10mmol/L)
脑供血动脉评价：
狭窄程度 斑块稳定性
缺血性卒中亚急性期评估
其它血管床评价：
颈动脉超声检 查IMT和斑块 MRI检查主动脉和 颈动脉斑块 CT进行冠脉 钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动 脉血管反应性
缺血性卒中亚急性期评估
心脏相关检查：
是否存在房颤 心脏结构 提示心源性卒中的临床和影像 STAF评分
急性期(4.5H-9H内)的评价与治疗
核心问题：扩大再灌注策略 使用mMRI或mCT进行梗死核心/ 评价 半暗带评估 静脉溶栓 治疗 动脉溶栓 血管内治疗
缺血半暗带
缺血核心区血流减少到正常的<15％ 缺血半暗带血流减少到正常的40-15％
Ischemic core Ischemic penumbra
缺血性卒中急性期评价
多模式MRI
MTT
TTP
CBV
CBF
缺血性卒中急性期治疗
静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静
脉溶栓：梗死面积＜中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭 塞，PWI/DWI错配区＞1.2 ) 动脉溶栓：6小时内 机械取栓： 8小时内
螺旋取栓器(Merci、Penumbra系统) 支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)
是否能够静脉溶栓？
发病3-4.5小时内溶栓适应证和禁忌证 年龄>80岁 rtPA溶栓 需补充排 除标准 严重卒中(NIHSS > 25) 口服抗凝剂，不考虑 INR
同时具ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ糖尿病史和缺 血性卒中史
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 146-153
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)治疗
卵圆孔未闭
左心房附壁血栓
缺血性卒中亚急性期评估
常见危险因素筛查
人群归因风险比(%)
O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.
缺血性卒中亚急性期评估
内科并发症评价
卒中后肺炎 卒中后消化道出血 卒中后DVT
缺血性脑水肿
7
肢体共济失调
1C
指令反应(2个指令)
8
感觉
2
凝视
3
视野
9
语言
10
发音
4
面部运动
5
运动功能(臂) 左 右
11
消退或忽视
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
脑梗死超早期CT表现：
MCA高密度征
豆状核模糊
脑沟消失
岛带征
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价
脑梗死超早期CT表现：
缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价