COPD患者的临床药学监护点

慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有毒颗粒的异常炎症反应有关。据报道，在美国，COPD是继心血管、肿瘤和脑血管之后位居第四的致死疾病。COPD的诱发因素多样，有些机制尚不清楚，而各种药物的治疗作用环节不同，新疗法的研究亦呈多方向性。为保证患者合理使用药物，临床药师参与COPD患者的药物治疗。现就1例COPD患者进行用药监护并分析、总结，为以后此类病人的用药提供参考。

一、病例简介：

患者，男，62岁，慢性气管炎史20余年，糖尿病史2年。入院前4个月无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、痰不多。查体，体温：36.5℃；心率：72次/分；呼吸：16次/分；血压：120/80mmHg。两肺可闻及哮鸣音，桶状胸。血液学检查：白细胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草转氨酶分别为48.6IU/L，19.2IU/L。痰培养：黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。X线检查：可见两肺纹理粗乱，呈网状；超声心动检查示：肺动脉压34mmHg。血气分析：PaO2 56 mmHg，PaCO2 66mmHg。肺功能示：FEV1 49.7，FEV1/FVC 61.19，PEF 47.3，FEF25 34.1，FEF50 21.9 ，FEF75 19.2。

入院诊断为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病。治疗主要静脉给予美罗西林钠，后改为头孢哌酮/舒巴坦钠控制感染；静脉给予二羟丙茶碱和单次临时的甲泼尼松龙（甲强龙）；口服茶碱缓释片（舒氟美）、复方甲氧那明胶囊、丙卡特罗（美普清）；雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐）和布地奈德（普米克令舒）平喘；以口服氨溴索化痰。患者治疗10天，病情好转出院。

二、临床药师分析及讨论

根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度COPD状态。COPD为呼吸系统常见疾病之一，现结合该病例即对COPD及治疗药物的监护要点进行分析。

1．COPD的定义

最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[2]。

2．COPD的分级及各级治疗方案的确定

根据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，COPD的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有不同，根据从轻度到极重度的程度在治疗上逐渐调整治疗方案，可参考表1。

表1 COPD的分级及治疗

分级特征治疗

I级（轻度）FEV1/FVC<70%, FEV1％≥80％避免危险因素；接种流感疫苗；

按需使用短效支气管扩张剂

II级（中度）FEV1/FVC<70%, 50％≤FEV1％

＜80％在I级治疗基础上，规律应用一或多种长效支气管扩张级；

康复治疗

Ⅲ级(重度) FEV1/FVC<70%, 30％≤FEV1％

＜50％在I、II级基础上，反复急性发作，可吸入糖皮质激素

Ⅳ级(极重度) FEV1/FVC<70%, FEV1％＜30%

或FEV1％＜50%并伴有慢性呼

吸衰竭

在I、II、III级治疗的基础上，

如有慢性呼衰，长期氧疗，可

考虑外科手术

3．该患者的用药及分析

患者肺功能指标表明，该患者属于III级（重度）COPD，根据指南中对不同期COPD患者采取的不同治疗方案，在治疗上应考虑规律使用多种长效支气管扩张剂并联合糖皮质激素治疗。临床上，患者静脉给二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵分别为茶碱类、抗胆碱药物和ß受体激动剂和抗胆碱药，它们均属于不同类别的支气管扩张剂；雾化剂中的布地奈德为糖皮质激素，用药与指南相符。另外，为缓解其较强的喘息症状，单次静脉给甲泼尼松龙平喘治疗。患者白细胞高，结合临床症状，表明患者感染存在，COPD，尤其是重度COPD合并感染的患者经验认为是铜绿甲单胞菌等G-菌引发的感染，药师建议临床将美洛西林换用头孢哌酮/舒巴坦抗感染。祛痰药选择氨溴索治疗。4．在COPD的治疗方案中的药学监护点

4.1支气管扩张剂的主要药学监护内容

支气管扩张剂包括β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）、抗胆碱药等。主要的药学监护方面的内容包括两点。

4.1.1 用药人群的选择

选择不同类型的支气管扩张剂时应考虑用药对象的情况，对不同人群选择用药应有差别，祥见表2。

表2 COPD治疗药物与特殊关注的人群

药物名称特殊关注的人群

β2受体激动剂甲亢、高血压、糖尿病、心脏病、孕妇

M胆碱受体拮抗剂青光眼、前列腺增生、妊娠早期

磷酸二酯酶抑制剂甲亢、高血压、消化性溃疡、肝肾疾患、心脏病、酒精中

毒

4.1.2 联合用药问题

支气管扩张剂的联合用药在临床治疗COPD过程中非常常见，而且常常涉及到静脉、口服和吸入的多种药物联合应用。因此药师应关注联合用药的合理性。本病例中所用支气管扩张剂有4种——二羟丙茶碱、口服茶碱缓释片、丙卡特罗、雾化剂中的异丙托溴铵，覆盖了上述三大类的支气管扩张剂。

磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类）的联合应用是临床上常常采取的治疗策略。临床疗效也比较好，但该类药物存在着很明显的缺点。①治疗窗窄；②个体间差异大；③易与其他药物产生药物相互作用。我们的监测重点在于共用茶碱类药物的品种数和药物间的相互作用，尤其是呼吸系统疾病常用的大环内酯类药物和喹诺酮类药物均存在与茶碱发生相互作用的可能。茶碱引发不良反应的表现与血药浓度具有相关性，当茶碱血药浓度超过治疗窗时，随着其血药浓度的不断增加，不良反应表现从恶心、呕吐、易激动、失眠等消化道症状到心动过速、心律失常等反应，甚至可发展到发热、失水、惊厥等症状。在没有血药浓度监测条件下，当使用该类药物的患者出现轻度胃肠道症状或情绪改变疑与该类药物有关时，及时发现并考虑调整剂量或停药，可以避免发生更严重的反应。该患者治疗过程中，