脓毒血症血液净化

3、清除水分是以等渗形式
4、清除大、中分子的溶质如毒素、炎性介质等效果较好 5、血流动力学稳定故病人耐受性好
6、置换液离子浓度可随时调节，在调节内环境稳定上较方便
7、体外循环时间较长加之置换液量较大故有降温作用 8、因超滤量较大，可满足静脉营养的要求 9、对重建机体免疫内稳态有一定作用 10、对细胞内及组织间有害物质的清除
（二）对内皮细胞功能的影响
反映炎症不同阶段内皮细胞功能的指标： • 内皮细胞急性损伤 • 内皮细胞粘附分子表达 • 内皮细胞通透性 • 内皮细胞凝血活性
CBP治疗前：
E-选择素水平、血栓调节 蛋白（STM）水平明显升 高；内皮细胞通透性增加
CBP治疗72小时后
内皮细胞通透性恢复正常， 血清粘附分子水平明显降低， 血清中凝血因子水平明显降低 ★提示：CBP治疗可促使内皮 细胞功能恢复加快
透析模式即上述两种模式的组合。对大中小分子的溶质均有 较好的清除作用，是CBP中常用的重要模式之一
• 4、SCUF：实质上是CAVH的一种类型，其不需置换液和透析
液，对溶质清除不理想，对细胞外液容量负荷大者效果明显
• 5、HVHF：是指在进行CVVH时每日置换液量在50L以上，其
清除细胞因子能力较CVVH强
•
一、血液净化治疗脓毒症的机理
（一）对免疫细胞功能的影响
脓毒症患者
早期：免疫活跃状态，其 单核细胞处于分泌旺盛阶 段，促炎因子分泌增多。 晚期：单核细胞处于抑制 状态，促炎因子减少。抗 炎因子分泌增多
CBP治疗后
单核细胞过度活跃状态得到改善， 而且单核细胞分泌抑制状态也有 所改善。CBP可降低和调整血中 TNF-α、IL-6、IL-10的水平。 脓毒症患者可表现为IL-10/ TNF-α （Th2/Th1）比值下降，提示Th2 免疫反应亢进所致的免疫抑制状态 的好转。 CBP在脓毒症早期应用更有意义
（三）稳定内环境
• 维持内环境稳定是危重病治疗中的重要环节 • 血液净化治疗除可加速内皮功能的恢复和维持
免疫的内稳态外，在调节体液平衡、电解质及 酸碱平衡、渗透压平衡、凝血及抗凝血平衡等 也有重大作用。为维持心、肺、肾、肝、脑等 重要脏器的功能正常提供了保证。
二、连续性血液净化的模式
（一）发展史 • 1977年 Kramer等提出CAVH用于急肾衰 • 1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH • 1980年 Paganini提出AVSCUF • 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用 • 1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率 • 1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF） • 1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。 随着但针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等 • 1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化 组合，弥补了对中分子物质清除的不足 • 1995年 在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议 • 1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议，至2004年6月已 召开过3次 • 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术。 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班。将CAVH应用在危重病 向国内推广。1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了 “血液净化在危重病中的应用”。近十五年来全国各省市均已开展此项工 作
CBP缺点：
• 1、高持续抗凝 • 2、对一些有益物质（如治疗药物、营养物
质、激素等）也有清除作用 • 3、间断治疗对疗效有影响 • 4、对温度的影响 • 5、费用偏高
床旁二重膜式
血浆置换治疗
Biblioteka Baidu
↓静脉营养
床旁持续肾替 代治疗
←胃肠营养
←控温毯
床旁血液透 析滤过治疗
床 旁 血 液 灌 流 治 疗
• 6、PE：其可有效地清除血浆中与蛋白质结合的毒
素如内毒素、免疫复合物、炎性介质，特别是可 清除一些肝源性毒素。主张PE与其它血液净化模 式联合应用，如PE+CVVH等
• 7、CHFD：是持续高通量透析模式，与CAVHDF
相近似，但CHFD需使用高通量滤器
• 8、CPFA：是指全血先由血浆分离器分离出血浆，
（二）CBP的模式
• 1、CAVH与CVVH ： 通过高通量滤器，清除过多的水分以对
流原理清除大中小分子溶质，但清除溶质能力有限，最大超 滤量CAVH为12—18升/日，CVVH最高可达36升/日
• 2、CAVHD与CVVHD ：主要依靠弥散和少量的对流以清除小
分子溶质为主，不需补充置换液
• 3、CAVHDF与CVVHDF ： 是在CAVH基础上发展的，增加了
经过吸附剂吸附后再经过第二个滤器清除多余的 水分和小分子毒素。吸附剂多为树脂，可清除炎 性介质和细胞因子，目前是治疗Sepsis较理想的 模式
三、连续性与间歇性血液净化比较
CBP是在间歇血液透（IHD）基础上发展起来的。其优点为：
• • • • • • • • • •
1、为连续缓慢的治疗模式，故溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡 2、溶质的清除以对流为主，弥散在透析时占一定位置
典型病例（1）
患者男， 54岁，化 脓性胆管 炎合并多 脏器功能 衰竭，现 为行CRRT 过程中， 经治疗治 愈出院。
典型病例（2）
治疗前 治 疗 后
患者男，55岁，因结肠破裂、粪便性腹膜炎合并 多脏器功能衰竭，经治疗后治愈出院。
谢
谢﹗
• 脓毒症（Sepsis）是危重病领域研究的重点课题。 •
在危重病治疗中血液净化技术已被广泛应用。 血液净化技术特别是连续性血液净化 （Continuous Blood Purification .CBP） 不仅可 清除代谢产物和维持水、电解质平衡、酸碱平衡 及渗透压等内环境稳定，而且对炎性介质、细胞 因子、免疫复合物、毒素、脂质、异性蛋白等也 有一定清除作用。此外尚有稳定血流动力学和保 证营养物质补充的作用。 使患者保持在相对稳定的内环境下，维持重要脏 器功能的同时，争取时间对原发病进行治疗。