CNSNEXUS手术技巧专栏丨第十期：远外侧入路

CNSNEXUS手术技巧专栏丨第十期：远外侧入路

NEXUS是基于美国神经外科医师协会，CNS (Congress of Neurological Surgeons)，由Barrow Neurological Institute的Peter Nakaji医生和克利夫兰诊所的Nicholas C. Bambakidis医生组织建立的网站(/nexus)。网站完全免费开放，无需任何注册，网站主体基于病例的收集与归类，旨在帮助神经外科医生迅速找到类似病例，并且学习世界各地的神经外科医生如何处理该病例。为了及时分享网站最新内容，我们特编译分享给全国神外战友。版权归原网站。更多更新病例查看与投稿，欢迎登陆NEXUS官网。

往期回顾

第一期：大脑纵裂入路

第二期：创伤大骨瓣开颅术

第三期：翼点入路

第四期：乙状窦后入路

第五期：枕下入路

第六期：顶上小叶入路

第七期：小翼点入路

第八期：脑室外钻孔引流术

第九期：改良眶颧入路

第十期：远外侧入路

原文作者

•Peter Nakaji, MD, Barrow Neurological Institute

•Kaan Yagmurlu, MD, Barrow Neurological Institute

•Ting Lei, MD, Barrow Neurological Institute

•Benjamin Hendricks, MD, Barrow Neurological Institute

原文作者Peter Nakaji, MD, is a general practice neurosurgeon who specializes in the treatment of complicated diseases of the brain and spine. His vascular practice includes the

treatment of aneurysms, arteriovenous malformations, cavernous malformations, carotid artery disease, and brain and spinal tumors. He also maintains an active interest in the treatment of trigeminal neuralgia and Chiari malformation, among other conditions.

译者：澳门科大医院，神经外科，谭林琼。

概述

·远外侧入路适用于处理脑干腹侧或腹外侧病变

·要比乙状窦后入路更好地显露和到达脑干的前方

·对到达下述部位特别有利

椎动脉和小脑后下动脉（PICA），尤其是小脑后下动脉瘤

上颈髓和延髓，尤其是前外侧

枕骨大孔

下斜坡

颈静脉孔

图片来源：NEXUS官网 /nexus

解剖

枕下三角

·枕下三角是由头后大直肌和头上斜肌、头下斜肌围成

·到达枕下三角时，能看到一层富含脂肪的组织和静脉丛

·在这一步，要注意恰好位于C1椎弓前方的椎动脉V3段

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手术技巧

体位

·公园椅位是远外侧入路的常用体位

·胸部抬高15度

·头保持轴位或向病灶对侧旋转30度

·头前屈（含胸）至下颌距胸骨1cm，托住上肢

·拉肩以免阻碍暴露

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直切口

·切口起于外耳道水平，向后过胸锁乳突肌后缘、向下到C2水平·更直接，但需要分离肌肉，甚至有可能碰到椎动脉

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曲棍球棒式切口

·去棍棒切口保留了枕动脉，可备搭桥所需

·解剖更清晰，切口的缝合更符合解剖结构

·切口起于乳突，向上达项上线再拐至中线向下到C2水平

·曲棍球棒式切口的筋膜和颈部的肌肉，要在项上线横行切开、中线纵行切开，并作为一层翻开

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暴露椎动脉

·切开颈部肌肉和筋膜直达颅骨，并作为一层一起翻开

·打开枕下三角、磨除C1后弓后，就能暴露椎动脉和髁后静脉

·打开枕下三角时已非常接近椎动脉，所以操作要谨慎

·椎动脉被脂肪组织和椎静脉丛包绕

·椎动脉显露好之后，用骨膜剥离器把C1后弓的肌肉往两侧推开·除非搭桥或止血控制需要，一般无需将椎动脉从静脉丛中分离出来

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开颅

·在乙状窦外侧缘钻孔1个

·往后外一直开到枕骨大孔的边缘

·朝前外侧向下锯开颅骨，为增加暴露或可锯到枕髁（箭头），取下骨瓣

·磨除C1后弓，以改善暴露

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枕髁的切除范围

·切除枕髁的后内侧（绿色阴影区）可更好的暴露脑干的前外侧和下斜坡区域（箭头）

·多数病例切除到枕髁就足够

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枕髁切除

暴露需要时应切除枕髁

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硬膜切开

·硬膜打开范围在C1和骨窗的上外缘间，途经枕骨大孔

·插图所示最大暴露范围可达横窦以上，但很少情况需要这样做

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硬膜下解剖

·硬膜向前翻开

·显露的是椎动脉硬膜外段和硬膜下段、小脑扁桃体、上颈髓、脑干下部、C1脊神经根和CN XI脊神经根

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并发症的预防

·保护椎动脉。椎动脉通常在静脉丛的后方、C1椎弓的上方。一旦损伤，需要直接修补

·跟枕骨大孔的环窦、乙状窦一样，C1和椎动脉周围的大静脉可能会大量出血

·乙状窦和枕髁的出血，要用骨蜡轻轻涂抹封堵，千万不要用明胶海绵，以免造成静脉窦的闭塞

·在处理C1横突时，需要注意保护CN XI 的脊神经根

·硬膜下最易受到伤害的结构是CN IX-XII 神经

·枕髁切除超过1/3时，就会影响颅颈的稳定性，而且已经证实切除再多的枕髁并不能改善暴露

手术心得

·先确认椎动脉，然后把C1后弓的肌肉往两侧分离

·使用钻石磨头磨除枕髁的内、上1/3，必要时可再往前磨，但得