病例医嘱点评经典模板.docx

某某医院住院医嘱点评表

点评科室：抽查病历数：30点评时间：2017-2

抽查的病历ID 号000553206800001085330000441635 000553306300000248900000692671 000544419600055514750005577053 000522679000007261790000453757 00055518040000318682

00055524670000077998

00006175750005566119

00055674380005565722

不合理用药的病历

ID 号患者姓名年龄点评医师主要诊断存在的问题

1. 入院：慢

性肾功能衰

竭 , 尿毒症

期用药指针不明确000553206869

2. 出院：慢

性肾功能衰

竭 , 尿毒症

期

慢性肾功能重复用药000544419669衰竭 , 尿毒

症期

000556572229肾病综合征重复用药000045375721肾病综合征重复用药

总结分析

点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应

用指导原则（ 2015 版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原

则（卫医政发（ 2008） 71 号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药

品说明书和医院相关文件。

总体情况：从 PASS系统随机抽取 2 月 1 日-2 月 28 日出院患者使用血栓通注射液病历20份，进行分析点评。

科室用药存在的主要问题：

1.用药指针不明确

2.重复用药

3. 使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用 1 次或 2 次，维持有效血药浓度的时间

短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。

典型病例

案例 1

病历号： 0005532068

病史简介：患者，刘永寿，男， 68 岁 11 月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸 1+ 月，加重 2+天”入院， 1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。 2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色

苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，日入院治疗。病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，患者凝血象无明显异常，血小板未见异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭 , 尿毒症期

主要用药：

注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴每天一次

% 氯化钠注射液 ( 科伦 )(100ml:0.9g) 100ml静滴每天一次

点评分析：

1.用药指针不明确

病程记录中提示： 12 月 31 日患者凝血象无明显异常； 1 月 23 日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”； 1 月 24 日血小板未见异常。故使用活血化瘀中药注射剂血栓通注射液指针不明确。

2.用药缺乏病情评估

使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。

3.疗程过短

该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果

案例 2

病历号： 0005444196

病史简介：患者，饶邦才，男， 68 岁 11 月，因“发现蛋白尿 4+年，维持性血液透析

1+年”入院。患者于入院前 4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功

能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。

. CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；.解黄色软便一次；.诉腹痛，现二便正常； .稍带黑色。

、26、27 病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，凝血象未见明显异常。

主要诊断：慢性肾功能衰竭 , 尿毒症期

主要用药：

注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴每天一次

%氯化钠注射液 ( 科伦 )(250ml:2.25g) 250ml静滴每天一次

注射用血栓通 (250mg) 500mg 静滴每天一次

%氯化钠注射液 ( 科伦 )(250ml:2.25g) 250ml静滴每天一次

血塞通颗粒、三七通舒胶囊

1、重复用药

血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷

功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷

功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。

两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。

2、无原因改变药物剂量

患者病情， . CT 提示：左侧丘脑出血破入脑室； . 解黄色软便一次； . 诉腹痛，现二便正常； . 稍带黑色。将患者血栓通注射液剂量从 450mg调整为 500mg每天，增加患者出血风险。建议最好不要使用增加出血风险的药物，从而规避医疗风险。

案例 3：

病历号： 0005565722

病史简介：患者，张波，男， 29 岁 3 月，因“眼睑及双下肢浮肿 1+周”入院，入院前1+周，患者无明显诱因出现眼睑浮肿，以晨起时明显，逐渐出现双下肢浮肿，腹胀，腹泻，每天 3-4 次，稀便，伴有反酸恶心，遂入院诊治。

病程中无同时使用血栓通和三七通疏的描述。

主要诊断：肾病综合征

主要用药：

注射用血栓通 (150mg) 450mg 静滴每天一次

5%葡萄糖注射液 ( 双阀 )(100ml:5g) 100ml静滴每天一次

三七通舒胶囊 (0.2g*12粒)(取药) 0.2 g

点评分析：