胰岛素注射知情同意书

胰岛素治疗人员知情同意书

鉴于部分患糖尿病老人存在无法自主注射胰岛素现象，我中心接受家属委托，同意协助老人完成日常胰岛素注射工作，针对胰岛素及胰岛素笔针头使用特点，特做如下说明：

1.胰岛素治疗的不良反应：1）低血糖：典型低血糖反应表现为虚汗、无力、心悸、饥饿感、烦躁症状，因老年人神经系统反射减弱，语言表达及自主行为能力下降，发生低血糖可导致意识不清、昏迷、死亡等严重后果。需按时监测血糖方能规避风险。2）胰岛素性水肿：胰岛素可致机体水钠储留，出现颜面、四肢甚至全身水肿现象，对于存在心血管疾病老人，个别水肿程度较重者有诱发心力衰竭风险。3）眼屈光不正：可导致视力下降。4）体重增加。5）皮下脂肪萎缩或肥大。6）胰岛素过敏。7）胰岛素抵抗。

2.重复使用胰岛素笔用针头、胰岛素注射器的危害：1）使注射疼痛感增加。2）断针的几率显著增加。3）增加感染机会。4）造成脂肪肥大。5）胰岛素流量改变。6）胰岛素浓度改变，导致血糖控制不佳。

以上内容与本人及家属做出详细解释，表示理解，仍要求我中心护理人员协助老人完成注射工作，自愿承担胰岛素治疗的一切风险及不良后果，签字如下：

本人（或家属）表示：

本人（或家属）签字：

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