导管消融治疗心房颤动争议与共识

导管消融治疗心房颤动:争议与共识

1998年，法国Haissaguerre等证明肺静脉局灶发放快速冲动可以诱发房颤，消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生。这一具有里程碑意义的研究成果促进房颤导管消融的迅速发展，10余年来，房颤导管消融已经从一种探索中的技术发展为国内外主要电生理中心的日常工作。特别是近几年来，国内外学术团体频繁更新导管消融治疗房颤的建议和共识，突显了房颤导管消融学科发展迅速，另一方面也体现了房颤导管消融尚存争议，需要不断更新完善。

1.房颤导管消融的适应证

自2006年ACC/AHA/ESC房颤指南发表以来，有多项随机对照研究证明导管消融对阵发性房颤、持续性房颤、合并器质性心脏病房颤患者的有效性和安全性均优于抗心律失常药物。2009年发表的一项荟萃研究对6项已公开发表的房颤导管消融对比药物治疗的随机试验进行分析，与药物组比较，导管消融在1年的随访期间可以降低房颤复发风险65％。正是由于房颤导管消融循证医学证据的充分累积，在最新的欧美房颤诊疗指南中，导管消融的地位均取得显著的提高（表1）。2011年ACCF/AHA/HRS 指南和2012年ESC指南更新均将药物治疗无效的症状性阵发性房颤的导管消融推荐级别从Ⅱa级提高到I级，证据等级A。对于持续性房颤、长程持续性房颤，特别是合并器质性心脏病的患者，单次消融的成功率低于阵发性房颤，但是转复为生理性的窦性心律仍具有重要意义。2011年

ACCF/AHA/HRS指南和2012年ESC指南均推荐症状性的持续性房颤进行导管消融（IIa）。随着循证医学证据的积累，导管消融治疗房颤的推荐级别有望进一步提高，其适应证范围亦可能进一步扩展。近年来的研究显示导管消融可预防或延缓阵发性房颤进展为持续性房颤，预防房颤的进展是否可以成为导管消融新的适应证尚需进一步证实。ATTEST研究是一项随机对照研究，拟评价药物和导管消融在预防阵发性房颤进展为持续性、永久性房颤中的作用，有望为这一问题提供新的证据。此外，虽然临床工作中许多医生和患者因寄希望于转复窦性心律后可以停用华法林而积极进行导管消融治疗，但是导管消融取代抗凝药物治疗从来不是指南推荐的导管消融的适应证。如果，将来有充分的证据证实导管消融术后维持窦性心律的患者可以停用华法林，导管消融可以作为抗凝药物的替代治疗，那么导管消融的适应证将进一步拓宽。

2．导管消融能否成为一线治疗

早在2005年，导管消融能否作为阵发性房颤的一线治疗策略即引起国内外外学术界的广泛争议。2005年，Wazni等在一项随机试验中首次评价了导管消融和药物在阵发性房颤患者中作为一线治疗的有效性和安全性。平均随访1年后，抗心律失常药物组63％（22例）的患者至少发作1次症状性房颤，54％（19例）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅13％（4例）发作症状性房颤，其中3例（9％）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6％）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。

2012年发表在《N Engl J Med》的MANTRA-PAF试验随机比较了导管消融和抗心律失常药作为阵发性房颤一线治疗的效果，发现导管消融组24月房颤负荷低于药物治疗组，随访期间房颤复发和生活质量改善亦优于药物治疗组。

鉴于导管消融的有效性和安全性已经积累的充分的证据，近年来导管消融作为一线治疗策略再次引起关注。2007年HRS/EHRA/ECAS公布的房颤导管消融专家共识首次提出在少数情况下导管消融作为一线治疗也

是正确的选择，但是共识并未指出少数情况包括哪些。2012年

HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识，进一步明确对于症状性阵发性房颤，导管消融可以作为抗心律失常药物之前的初始治疗（IIa,B），对于持续性房颤和长程持续性房颤导管消融可以作为初始治疗（IIb，C）。2012年ESC指南更新再次肯定导管消融可以作为部分阵发性房颤的初始治疗（IIa，B），进一步确定了其作为一线治疗的地位。2012年

HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融专家共识指出房颤导管消融在实践中需要充分考虑以下方面：（1）心房疾病的程度（房颤类型，左心房大小，症状的严重程度等），（2）伴发心血管疾病的严重程度，（3）患者的意愿，（4）医生的经验。当前，对于经验丰富的医生阵发性房颤导管消融时间平均达到2个小时，X线透视时间10min内，严重并发症发生率＜1％，可以说阵发性房颤导管消融已经进入“室上速”年代。在国内外大的中心，阵发性房颤导管消融的一线治疗时机已经成熟。

3．消融策略

肺静脉和/或肺静脉前庭作为靶区域仍是房颤消融的基石，对于阵发性房颤肺静脉隔离是目前普遍接受的消融策略。但是，房颤导管消融策略仍在不断探索，特别是慢性房颤导管消融策略尚未达成共识。美国Narayan 等使用一种新型的电标测系统指导房颤消融，通过软件自动分析并确定维持房颤发生的局灶“转子”（focal impulse and rotor modulation，FIRM）。研究共入选92例患者（持续性房颤占72％），分入常规治疗组（肺静脉隔离+必要的线性消融）和FIRM组（消融转子+常规治疗）。FIRM组86％的患者消融过程中房颤终止或周长明显延长，而对照组仅为20％，两组随访成功率为82.4％比44.9％。关于转子的研究，成为房颤导管消融令人兴奋的进展，与此同时也颇受争议。首先，Narayan的研究是传统治疗联合转子消融，单独针对转子消融的疗效需要大样本的临床验证。其次，目前关于转子消融的研究多是Narayan医生单中心的结果，需要多中心的验证。再次，关于转子消融的研究主要是Narayan医生应用其发明的标测系统做出的，该系统采用64极的网篮电极，考虑到网篮电极不可能64极都和心房壁紧密接触，其标测的空间分辨率并不高。该标测系统标测到的转子是否准确需要进一步评价。

我国医生在消融策略的探索上，做了很多有意义的探索，比如姚焰教授提出“7”字消融，赵学教授提出由堵变疏的肺静脉前庭放射式消融，陈明龙教授提出基质改良以及马长生教授等提出的“2C3L”消融。自2008年开始我们采用“2C3L”消融策略治疗慢性房颤，“2C3L”即双侧肺静脉电学隔离+3条线性消融（二尖瓣环峡部、左房顶部及三尖瓣环峡部），结果表明其有效性不略于逐步消融策略，但是操作固定简单，在左房间隔顶部几乎