胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术56例分析

胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术56例分析

目的：探讨胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术的临床应用价值。方法：回顾性分析龙岩市第二医院2013年3月-2015年3月56例胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术患者的临床资料。其中男45例，女11例，年龄42～73岁，平均59岁；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。结果：手术总时间253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔镜手术时间83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔镜手术时间40～121 min，平均（62.0±9.7）min。术中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流时间3～28 d，平均（5.2±1.8）d；术后住院时间8～45 d，平均（12.5±3.6）d；术后淋巴结清扫数量11～28个，平均（19.2±2.3）个；器械吻合48例，人工吻合8例。术后出现肺部并发症8例，心律失常3例，乳糜胸1例，吻合口瘘6例，声音嘶哑5例，上消化道出血1例，肠梗阻1例，膈肌裂孔疝1例，无围手术期死亡。结论：腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术可行，值得临床应用。

标签：食管癌根治术；胸腹腔镜；颈胸腹三切口

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，外科手术因可根治切除肿瘤，仍是食管癌的主要治疗方法，传统食管癌开放手术创伤较大、术后并发症较多，近年来随着腔镜技术的发展及外科医师腔镜手术技术的娴熟，腔镜微创技术也越来越多地应用到食管癌手术中。笔者所在科从2013年开始使用胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口手术治疗食管癌，疗效较为满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月-2015年3月行胸腹腔镜联合经颈胸腹三切口食管癌根治术56例患者的临床资料，其中男45例，女11例，年龄42～73岁，平均59岁；食管上段癌9例，食管中段癌36例，食管下段癌11例。手术适应证：（1）病理证实为食管癌；（2）胸部及上腹部CT增强扫描提示肿瘤无明显邻近组织及脏器浸润，无明显肿大融合的淋巴结，食道钡剂透视提示病变长度≤5 cm，估计可切除；（3）心、肺、肝、肾、凝血功能能耐受手术；（4）无远处转移；（5）无胸腹部手术史及胸腹腔感染史，估计无明显胸腹腔粘连。手术前准备同常规手术。

1.2 方法

技术步骤主要分为胸腔镜游离食管，纵隔及双侧喉返神经旁淋巴结的清扫，腹腔镜游离胃，管状胃的制作及颈部吻合。术前全身麻醉双腔气管插管，左肺单肺通气。左侧卧位稍向前倾，手术过程中必要时摇动手术床配合主刀医师操作。

胸腔镜手术主要步骤如下：（1）操作孔的位置，第1个孔位于右腋后线第6肋间（12 mm），为腔镜孔。第2个位于右腋后线第3或者4肋间（12 mm），为

主操作孔。第3个及第4个分别位于右肩胛下角线第9肋间（12 mm）、右肩胛下角处肋间（5 mm），为副操作孔。建立CO2人工气胸（6～8 mm Hg）。（2）探查胸腔有无粘连及胸腔内肿瘤有无转移播散，探查肿瘤能否切除，肿瘤能否松动，与周围器官有无间隙。（3）切开纵隔胸膜，离断奇静脉弓，游离胸段食管，清扫食管旁、纵隔淋巴结及左右喉返神经旁淋巴脂肪组织。胸导管未常规结扎。食管上段双侧喉返神经内侧置食管套带并置于颈根部，以利于经颈部拖出食管。（4）彻底止血，膨肺以确认无漏气后置入胸腔引流管，缝合切口。

腹腔镜手术主要步骤：（1）改单腔插管进行双肺通气，取平卧、头高脚低位，头偏右侧。操作孔的位置：第一个孔位于脐下（12 mm），建立CO2人工气腹（12～13 mm Hg）。在其引导下分别于右侧锁骨中线肋弓下、脐水平右腹直肌旁置入12 mm Trocar，为副操作孔和主操作孔，于腹中线剑突下、脐水平左腹直肌旁置入5 mm Trocar，为肝牵引孔和辅助操作孔。（2）抬起肝左叶，切断肝胃韧带，向上挑起胃小弯，处理胃左血管及周围淋巴结，在胃下方处理脾门以上胃短血管及胃与膈肌的粘连，在胃网膜血管弓外切断网膜，向上游离胃大弯至脾门，向下游离胃大弯至胃网膜右血管根部。显露双侧膈肌角，切断食管下段表面腹膜，与胸腔相通。

颈部及上腹部开放手术主要操作步骤：（1）取左侧颈部胸锁乳突肌前缘斜切口，長约5 cm。在甲状腺及气管和颈动脉鞘之间游离颈段食管，保护喉返神经，切断颈段食管，如用吻合器吻合则上端荷包缝合置底钉座。（2）上腹部正中切开约8 cm小口，将食管及胃拉出腹腔，制作管状胃，将管状胃无扭曲牵拉至左颈部，吻合器或者人工分层吻合，留置胃管，置营养管或行空肠造瘘。（3）颈部吻合口附近置负压引流管一根。缝合切口。

2 结果

手术总时间为253～467 min，平均（312.2±50.2）min；胸腔镜手术时间83～210 min，平均（124.0±36.5）min；腹腔镜手术时间40～121 min，平均（62.0±9.7）min。术中出血量80～650 ml，平均（353.1±34.8）ml；胸腔引流时间3～28 d，平均（5.2±1.8）d；术后住院时间8～45 d，平均（12.5±3.6）d；术后平均淋巴结清扫数量11～28个，平均（19.2±2.3）个。器械吻合48例，人工吻合8例。术后病理结果：鳞癌53例，腺鳞癌2例，小细胞癌1例。根据国际食管癌病理分期标准第7版进行分类，其中ⅠB期2例、ⅡA期3例、ⅡB期19例、ⅢA期22例、ⅢB期8例、ⅢC期2例。术后出现肺部并发症8例，其中1例出现肺部感染呼吸衰竭，转ICU呼吸机辅助呼吸，经治疗后好转；心律失常3例；乳糜胸1例，经保守治疗后愈合；吻合口瘘6例，其中1例因吻合口瘘引起脓胸，经胃镜置入食管覆膜支架后好转，其余经颈部换药保守治疗后愈合；声音嘶哑5例；上消化道出血1例，术后胃管引出约800 ml暗红色血液，经输血、止血等保守治疗后好转；肠梗阻1例，二次手术发现为空肠于造瘘处与腹壁粘连梗阻所致，予分离粘连后好转；膈肌食管裂孔疝1例，二次手术发现为横结肠疝入食管裂孔，经还纳后好转。无围手术期死亡。3 讨论

自2000年Luketich等[1]首次报道胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌以来，多