RCA根本原因分析法PPT课件

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RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
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警讯事件非预期地死亡或非自然病程中
永久性功能丧失
不良事件医疗处置而非原
有疾病造成的伤害
未造成伤害之异常事件错误或异常已
发生于病人身上，但未造成伤害
迹近错失因及时的
介入而使伤害未真正发生
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伤害级数
• 0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但 不需额外处理。
• 1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅 需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血 治疗。
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概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差：
• 包括造成非预期及非如所愿的不良结果， 包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
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迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
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系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
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冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
• 2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特別的处理。
• 3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功 能障碍。
• 4级死亡：造成病人死亡
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需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical
AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
护理差错案例分析
之RCA根本原因分析法
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主要内容
• 1、RCA的概念 • 2、RCA的主要目标 • 3、如何进行RCA
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2Байду номын сангаас
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
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根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。
• 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ）
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
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认识解释定义
• 警讯事件 • 医疗不良事件 • 迹近失误 • 未造成伤害之异常事件 • 系统性错误
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认识解释定义
• 警讯事件（护理事故） （Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 的功能丧失，或发生下列事件：
• 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。
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RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的 缺点。
• 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
• 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经 验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。
• 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建 构完整的资料库。
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进行RCA的时机-异常事件严重度评估 准则
结果
死亡
极重度伤 重度伤害 中度伤害 无伤害或
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RCA的核心价值
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。
• 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的「行动计划」。 • 营造安全文化的过程之一。
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进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
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医疗不良事件 （Adverse Event） （严重差错）
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害，并因而导致病人住院时间的延长， 或在出院时仍带有某种程度的残疾。
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未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event）
• 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。