高渗性昏迷

诊断依据
疑诊指征 HNDC的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本
症的警惕和认识，特别是对中老年病人有以下临床情况，无论有无糖 尿病病史，均有HNDC的可能，应立即作有关实验室检查。
• (1)有进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸表现者。
• (2)有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。 • (3)在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。 • (4)在大量摄糖，静脉输糖或使用激素、苯妥英钠、普萘洛尔等可致 血糖增高的药物，出现多尿和意识改变者。
治疗
治疗诱因及并发症：
A.控制感染：感染是最常见的诱因，也是引起病人后期死 亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗， 一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治 疗成功的关键。 B.维持重要脏器功能：合并心力衰竭者应控制输液量和速 度，避免引起低血钾和高血钾，应随访血钾和心电图。应 保持血浆和血糖下降速度，以免引起脑水肿。应加强呼吸 循环监测，仔细调整代谢紊乱。对症处理，加强支持疗法， 以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗， 以防血栓形成。
尿酮体阴性或弱阳性。 6.白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白 量可升高。
实验室检查
7.血二氧化碳结合力 血pH 值大多正常或稍下降。当合 并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。 8.血酮体 大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。 9.其他 血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C 肽 测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。
入量，这是直接指导每日补液量的依据。
护理
• 保持病室安静，减少不良刺激：尽量安排单间病房，限制
探视，定期紫外线消毒病房，经常通风换气，保持空气新
鲜。 • 心理护理：应告知家属患者情绪和疾病的关系，本症是完 全可以预防，重点在于预防各种诱发因素，消除患者恐惧 心理，以良好心态密切配合护理。
健康教育
治疗
• 胰岛素治疗 一开始即给予胰岛素治疗，但剂量宜小，并密切观测血 糖及尿糖的变化，灵活使用胰岛素。临床最常采用静脉滴 注法，使用灵活、方便，血糖下降平稳，不良反应少。
治疗
纠正电解质失衡 • 补钾是纠正HNDC电解质失衡的主要任务。 • 补钾时机：
最初有高血钾者，应在补液及胰岛素治疗开始后2～4h再 补钾；
道补液总量占总补液量的2/5。
护理
做好基础护理，预防护理并发症的发生： • 褥疮护理：由于病人大多为老年患者，并且糖尿病患者本 身皮肤抵抗力差，部分患者昏迷12h即可发生褥疮，一旦 发生加重病人痛苦，增加护理工作量，影响预后。 因此，应加强预防褥疮护理，每2-3h更换体位，并按摩受
压部位，局部涂柔性润肤油，保持床单位清洁、干燥、平
治疗初血钾正常或降低者，则应在治疗开始时即补钾。
只有当尿量多于30ml/h时，方可静脉补钾。
• 补钾量：临床常用10%氯化钾30ml加入1000ml液体中，于 4～6h内输入，24h可补给KCl 4～6g。
治疗
• 补钾制剂：临床常用氯化钾溶液，同时尽量口服枸橼酸钾 溶液，安全方便，又可减少静脉补钾量及其不良反应。 • 注意事项： 由于HNDC 患者所丢失的体钾在救治过程中，只能得到 部分地补充和被纠正，故要求在HNDC纠正后应继续口服补
系方式、医疗单位及急救电话，背面印有“我有糖尿病”，
以便救治及时通知家属。 • 定期随访，医务人员与患者以家访、面谈、通信、电话等
方式保持经常联系，强化健康教育内容，帮助患者纠正不
良生活方式，达到预防此病的目的。
高渗性非酮症糖尿病昏迷
-----监护后
疾病概述
• 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC），为糖尿病一种少见而 严重的急性合并症。HNDC多发生于老年患者，无男女性别
差异；约1/2的病人发病前可无糖尿病病史，或仅为轻型、
无需胰岛素治疗的2型糖尿病病人，也可偶发于年青的1型
糖尿病患者。
• 老年高渗性非酮症糖尿病昏迷具有高血糖、高血浆渗 透压，缺乏明显酮症和意识进行性丧失四大特点。 • 本症死亡率高，预后严重。早期死亡率高达40%～70%， 近年来，由于对本症的高度警惕和给予足够重视，死 亡率已显著降低，但仍在15%～20%。
治疗
• 补液种类：原则上按以下3种情况酌情选择： 若病人血压正常或偏低，血Na+＜150mmol/L者首先用等 渗液； 血压正常而血Na+＞150mmol/L，可开始即用低渗液 (0.45%NaCl)；
若病人有休克，开始除补等渗液外应间断输血浆或全血。
• 补液速度：原则是先快后慢，第1小时输入500～1000ml， 头4h输入应补总液量的1/3，头8h补总液量的1/2(含头4h 输入量)加上当天尿量，余量在24小时内补足。
• 调节好患者病后心态； • 加强用药基本知识的教育，想患者介绍药物的种类、剂量、 作用、用法、高峰时间等； • 定期检测血糖，有条件者可购买快速血糖仪，教会患者自 测血糖、尿糖及注射胰岛素；
健康教育
• 合理膳食，饮食量和用药量要保持平衡，强调不能擅自停 药、减量、改药及盲目滥用药物； • 要求随身携带急救卡，正面填写患者姓名、通信地址、联
1.血糖 本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。血糖多超
过33mmol/L。 2.电解质紊乱 血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度
升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱 水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛 固酮分泌状况。
实验室检查
3.血浆渗透压 诊断依据。 血浆渗透压可直接测定，也可用公式计算：血浆渗透压 (mmol/L)=2([Na+]+[K+])+血糖(mmol/L)+BUN (mmol/L)。 正常人血浆渗透压为280～300mmol/L，如超过350mmol/L 则可诊为高渗。 血浆渗透压显著升高，是HNDC的重要特征和
护理
严密观察病情变化：
• 本病病情危重，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼 吸、血压变化，并做好记录。
• 尿量和皮肤黏膜的观察：准确记录每小时尿量，必要时留
置导尿，密切观察皮肤黏膜变化，为每小时补液量提供可 靠依据。
护理
补液速度和量的护理
• 入院后立即建立2条静脉通路，一路为小剂量胰岛素滴入 5-10U/h，另一路为快速补液。 • 应早期留置胃管注水100-200ml/h，可迅速补充丢失的液 体，既有助于降低血浆渗透压又对心血管的影响小。胃肠
治疗
• 补液 积极的补液是治疗HNDC的首要和重要的关键措施，
对患者的预后具有决定性的作用。 • 补液总量：HNDC患者的失水程度估计可达发病前的体液的 1/4或体重的1/8以上。但由于高血糖的吸水作用，其失水 的体征常不能充分反映失水的严重程度。补液总量的估计 一般可按病人体重的10%～12%估算，总量多在6～10L。
治疗
• 胃肠道补液：HNDC时，尤其是老年患者，尽量经胃肠道补 充，此法有效而且比较简单和安全，可减少静脉补液的量 而减轻大量静脉输液引起的不良反应。能经口服最好；不 能口服者(昏迷)，可不失时机的下胃管补充。给予温开水 即可，速度可达1～2L/h，尿量＞30ml/h后，可每500ml加 10%氯化钾10～20ml。 • 老年人和心功能不良者，为了防止液体过量引起的充血性 心力衰竭、肺水肿和脑水肿等并发症，在输液过程中，应 注意观察患者的尿量、颈静脉充盈程度，必要时测量中心 静脉压和血细胞比容，以指导补液。
发病诱因
• 常有明显诱因，如感染（尤其是上呼吸道感染、泌尿系感 染等最常诱发）、急性胃肠道疾病、脑血管意外、严重肾 脏疾病、手术、创伤、严重烧伤、高糖摄入和输入（如大
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量摄入含糖饮料、高糖食物，诊断不明时或漏诊时静脉输
入大量葡萄糖液，完全性静脉高营养，以及使用含糖溶液 进行血液透析或腹膜透析等情况)、服用某些药物（如糖 皮质激素、利尿剂、免疫抑制剂、心得安、降压药、苯妥 英钠等）。
临床症状及体征
前驱期
在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为 前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症 加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、 食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡 漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水 所致。
临床症状及体征
• 起病方式：发病缓慢，常被诱发本症的疾病或伴 随症状所掩蔽。在发病前数天至数周，常有糖尿 病症状逐渐加重的临床表现，包括烦渴多饮、多 尿、乏力、头晕、食欲缺乏及呕吐等。
临床症状及体征
• 各种神经系统体征：如癫痫大发作、一过性的偏瘫、
肌肉松弛或不自主的收缩、失语、同侧偏盲、视觉障碍、 眼球震颤、幻视、半身感觉缺失、巴彬斯基征阳性和中枢 发热等。可能与因脱水、血液浓缩或血管栓塞而引起的大 脑皮质或皮质下损害有关。这些改变经有效治疗后多可逆 转或恢复正常。
实验室检查
临床症状及体征
• 脱水及周围循环衰竭：少尿，甚至尿闭，失水极严重，体 重常明显下降。病人常有严重的脱水征，皮肤粘膜极度干 燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。舌干唇裂、皮肤干 燥及弹性减弱，眼球凹陷、血压下降，甚至出现休克。
临床症状及体征
• 神经系统症状和体征
• 病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态。HNDC 患者意识障碍与否及其程度主要决定于血浆渗透压升高的 程度与速度，与血糖的高低也有一定关系，而与酸中毒的 程度关系不大。部分患者因此而被误诊为脑血管意外，甚 而误输入高渗葡萄糖液或脱水剂，促使病情加重。
整。
护理
• 吸道、口腔护理： 糖尿病患者抵抗力差，同时又使用大 量抗生素极易合并霉菌感染，保持呼吸道通畅，定时翻身、 拍背、吸痰是非常有效的办法，口腔可用1:5000呋喃西林
擦洗，合并霉菌感染可用4%碳酸氢钠擦洗。
• 留置胃管的护理： 鼻饲时要注意每次注入量不得超过
200ml ，温度不超过50.C。正确记录鼻饲补液量及24h出
钾至少1周。输液(钾)过程中，应注意对血钾的监测，以
防高血钾或低血钾的发生。
治疗
其他治疗措施 • (1)除去诱因：感染常是患者后期(约2/3)死亡的主要原因， 必须从治疗开始就给予大剂量、有效的联合抗生素治疗， 按难治性感染处理。
• (2)吸氧：如PaO2＜80mmHg，给予吸氧。
• (3)放置胃管：HNDC时，病人多处于昏迷或半昏迷，应及 早放置胃管抽吸胃液。通过胃管，可给病人补温开水或温 生理盐水，还可通过胃管补钾。 • (4)导尿：首先应尽量鼓励患者主动排尿，如4h 不排尿， 应放置导尿管。
实验室检查
4.血尿素氮和肌酐 常显著升高，其程度反映严重脱水和肾功能不全。
尿素氮可达21～36mmol/L，肌酐可达163～600mmol/L，BUN/Cr比值可 达30∶1以上(正常人多在10∶1～20∶1)。BUN与Cr进行性升高的患者
预后不佳。
5.尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β 管型尿，尿糖强阳性，
• (5)有水入量不足，失水和用利尿药，脱水治疗与透析治疗者。
诊断依据
实验室诊断标准 • (1)血糖≥33mmol/L。 • (2)血浆渗透压≥350mmol/L。 • (3)血清HCO3-≥15mmol/L 或动脉血气检查示pH值≥7.30。
值得注意的是HNDC有并发DKA或乳酸性酸中毒的可能性，个别病例的高
渗状态主要是由高血钠，而不是高血糖造成的。因此，尿酮体阳性、 酸中毒明显或血糖低于33mmol/L，并不能作为否定HNDC诊断的依据。
有的患者血糖很高，但因血钠低，渗透压未达到350mmol/L，这类患
者虽不能诊断为HNDC，但仍应按HNDC治疗。
治疗原则
• 1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。 • 2.纠正水电解质代谢紊乱。 • 3.补充胰岛素。 • 4.消除诱因，积极治疗并发症。
治疗
一般措施
• (1)立即送监护室按危重症救治，并做好监护及治疗记录。
• (2)立即开放静脉并进行以下检查：血糖、电解质、血肌
酐、BUN、血气分析、血培养、血常规、尿常规、尿糖及
酮体、心电图。 • (3)从开放的静脉立即补液纠正高渗脱水状态。 • (4)老年和有心功能不良者放置中心静脉压进行监护。