长期双重抗血小板治疗_宋治远
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DES患者至少12个月，阿司匹林长期使用 ✓如CABG等外科手术前停药>5天 ✓GP2b/3a受体拮抗剂仅用于PCI或高危病人
指南建议
I IIa IIb III
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南
植入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持
9
6.2
3.6
2.5
0
早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭
分支病变
糖尿病 左室射血分数
Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.
PREMIER注册研究显示：
早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加
早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关（7.5%vs0.7%,p<0.001)
长期双重抗血小板治疗的 问题与对策
第三军医大学西南医院心内科 宋治远
双重抗血小板治疗
预防支架血栓、 减少心脏事件发生
多项临床研究证明，阿司匹林和氯吡格雷双重抗 血小板治疗可显著减少ACS及行PCI患者心脏事 件的发生。
DES在降低再狭窄率的同时也带来了新 的问题——支架血栓形成
DES
支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成
✓在使用阿司匹林患者发生的 胃肠道并发症中，威胁生命 的出血和穿孔占3%。
消化道损伤的可能机制
氯吡格雷：
✓ 抑氯吡格雷如何引起胃肠道糜 烂或溃疡？尚不十分清楚
✓ 可能是通过抑制血小板聚集及 抑制内皮生长 因子，从而影响 溃疡愈合
✓ CURE研究发现，出血风险是 随阿司匹林的剂量增加而增加， 与氯吡格雷无关
✓过早停用双联抗血小板治疗 ✓无法耐受抗血小板药物
支架
✓ 血管内皮化延迟 ✓血管壁对支架涂层过敏或
产生局部炎症反应 ✓多聚体变性 ✓支架材料与设计
DES植入后支架血栓的预测因子
早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子
35wenku.baidu.com
30
29
支 25
架
血 栓
20
发 生
15
率
（ 10
%
）5
支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）
B
续1个月，然后维持剂量75~162mg. 氯吡格雷75mg/
天应至少使用1个月，最好持续1年。
B
所有植入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少
持续使用12个月。
2007年ESC NSTE-ACS指南
A
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维
终点事件：死亡/心梗
n=2658
12.6% 31% RRR p=0.002
0.10
8.8%
累积事件率
0.05
b: PCI后 30 天
标准治疗‡ 氯吡格雷 + 标准治疗‡
PCI-
0.0
0 10 40
ab
100
200
300
400
随机分组后时间（天）
†至 12 个月 ‡包括阿司匹林
The CURE Investigators. Lancet August 2001
死亡率
持续用药的人数 停止用药的人数
P<0.01
停用氯吡格雷 持续使用氯吡格雷
月
月
Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809
PCI术后持续双联抗血小板治疗12个月 降低患者心血管事件
0.15
a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数
10 天)
BMS
支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄
DES支架内血栓发生危险虽然很低， 但逐年增加
SES vs BMS
PES vs BMS
支架内血栓形成机制
病变特征
✓分叉病变 ✓多支病变 ✓支架内再狭窄
支架内血栓形成
操作技术
✓使用多个支架、长支架 ✓支架贴壁不良 ✓支架重叠 ✓Crush 技术
患者
✓糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下
-3.5% P=0.004
DES + 氯吡格雷>12个月(n=252) 0%
月
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
双联抗血小板治疗持续18个月减少死亡
停用波立维死亡率显著升高 平均随访时间＝538天
19.9% P <0.001
典型病例
➢ 男、70岁，2009年9月24日入院，入院后给口服 阿司匹林100mg，波立维300mg
➢ 过去有“慢性胃病史”，但2009年3月胃镜检查未 见异常
➢ 25日上午患者感上腹胀痛不适，未引起重视，当 天中午行冠造，并静注肝素5000u
➢ 造影发现为左前降支及回旋支重度狭窄，拟行支 架置入时，发现血压偏低，继之呕吐20ml咖啡色 液体，即终止操作，并用鱼精蛋白40mg
累积死亡率
6.9%
停用波立维 持续使用波立 维
P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51
ACS抗血小板治疗建议
✓应尽早给予双联抗血小板(ASA & Plavix)治疗 ✓应给氯吡格雷负荷剂量，如需迅速抑制血小板
可给600mg 负荷剂量 ✓如无出血风险，最好持续用氯吡格雷用1年。
出血、消化道溃疡
➢ 高危因素：老年、有溃疡病史、胃食管返流性 疾病、食管炎、肠道息肉或癌症及抗凝剂、类 固醇激素、非甾体类消炎药的使用等。
消化道损伤的可能机制
阿司匹林：
✓局部作用：直接损伤消化道 粘膜
✓全身作用：抑制环氧酶，从 而抑制前列腺素合成（重要）
研究发现：
✓成即使每天10mg的阿司匹 林，也将明显降低胃粘膜前 列腺素水平而引起胃糜烂
持使用12个月
常见问题
胃肠道并发症 外科手术与创伤性检查 阿司匹林与氯吡格雷抵抗
1.胃肠道并发症
➢ 高危心血管病患者行双重抗血小板治疗的获益 可能会以胃肠道并发症为代价(在双重抗血小板治疗的
前30天，胃肠道显性出血率可高达1.3%%)
➢ 重症：上消化道出血、胃肠穿孔或死亡 ➢ 轻型：消化不良、药物性食管炎、胃粘膜糜烂
DES患者使用氯吡格雷12个月--显著降低死亡和心梗再发率
在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）
24个月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的患者（276例）
累计事件率
药物洗脱支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
裸金属支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
DES + 氯吡格雷<12个月(n=276) 3.5 %
➢ 返回病房后又呕吐200ml咖啡色液体，血压 90/60mmHg。先后血浆400ml、红细胞悬液1000ml、 代血浆1500ml
指南建议
I IIa IIb III
2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南 2007年ACC/AHA重点更新的PCI指南
植入BMS的患者，阿司匹林162～325mg应至少持
9
6.2
3.6
2.5
0
早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭
分支病变
糖尿病 左室射血分数
Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.
PREMIER注册研究显示：
早期停用氯吡格雷，患者死亡率增加
早期停用氯吡格雷与死亡率增加有关（7.5%vs0.7%,p<0.001)
长期双重抗血小板治疗的 问题与对策
第三军医大学西南医院心内科 宋治远
双重抗血小板治疗
预防支架血栓、 减少心脏事件发生
多项临床研究证明，阿司匹林和氯吡格雷双重抗 血小板治疗可显著减少ACS及行PCI患者心脏事 件的发生。
DES在降低再狭窄率的同时也带来了新 的问题——支架血栓形成
DES
支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成
✓在使用阿司匹林患者发生的 胃肠道并发症中，威胁生命 的出血和穿孔占3%。
消化道损伤的可能机制
氯吡格雷：
✓ 抑氯吡格雷如何引起胃肠道糜 烂或溃疡？尚不十分清楚
✓ 可能是通过抑制血小板聚集及 抑制内皮生长 因子，从而影响 溃疡愈合
✓ CURE研究发现，出血风险是 随阿司匹林的剂量增加而增加， 与氯吡格雷无关
✓过早停用双联抗血小板治疗 ✓无法耐受抗血小板药物
支架
✓ 血管内皮化延迟 ✓血管壁对支架涂层过敏或
产生局部炎症反应 ✓多聚体变性 ✓支架材料与设计
DES植入后支架血栓的预测因子
早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子
35wenku.baidu.com
30
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支 25
架
血 栓
20
发 生
15
率
（ 10
%
）5
支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）
B
续1个月，然后维持剂量75~162mg. 氯吡格雷75mg/
天应至少使用1个月，最好持续1年。
B
所有植入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至少
持续使用12个月。
2007年ESC NSTE-ACS指南
A
所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天 75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维
终点事件：死亡/心梗
n=2658
12.6% 31% RRR p=0.002
0.10
8.8%
累积事件率
0.05
b: PCI后 30 天
标准治疗‡ 氯吡格雷 + 标准治疗‡
PCI-
0.0
0 10 40
ab
100
200
300
400
随机分组后时间（天）
†至 12 个月 ‡包括阿司匹林
The CURE Investigators. Lancet August 2001
死亡率
持续用药的人数 停止用药的人数
P<0.01
停用氯吡格雷 持续使用氯吡格雷
月
月
Spertus JA et al. Circulation. 2006; 113:2803-2809
PCI术后持续双联抗血小板治疗12个月 降低患者心血管事件
0.15
a：从随机分 组至PCI的时 间（中位数
10 天)
BMS
支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄
DES支架内血栓发生危险虽然很低， 但逐年增加
SES vs BMS
PES vs BMS
支架内血栓形成机制
病变特征
✓分叉病变 ✓多支病变 ✓支架内再狭窄
支架内血栓形成
操作技术
✓使用多个支架、长支架 ✓支架贴壁不良 ✓支架重叠 ✓Crush 技术
患者
✓糖尿病、肾功能不全、左 室射血分数低下
-3.5% P=0.004
DES + 氯吡格雷>12个月(n=252) 0%
月
Eisenstein, JAMA. 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)
双联抗血小板治疗持续18个月减少死亡
停用波立维死亡率显著升高 平均随访时间＝538天
19.9% P <0.001
典型病例
➢ 男、70岁，2009年9月24日入院，入院后给口服 阿司匹林100mg，波立维300mg
➢ 过去有“慢性胃病史”，但2009年3月胃镜检查未 见异常
➢ 25日上午患者感上腹胀痛不适，未引起重视，当 天中午行冠造，并静注肝素5000u
➢ 造影发现为左前降支及回旋支重度狭窄，拟行支 架置入时，发现血压偏低，继之呕吐20ml咖啡色 液体，即终止操作，并用鱼精蛋白40mg
累积死亡率
6.9%
停用波立维 持续使用波立 维
P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51
ACS抗血小板治疗建议
✓应尽早给予双联抗血小板(ASA & Plavix)治疗 ✓应给氯吡格雷负荷剂量，如需迅速抑制血小板
可给600mg 负荷剂量 ✓如无出血风险，最好持续用氯吡格雷用1年。
出血、消化道溃疡
➢ 高危因素：老年、有溃疡病史、胃食管返流性 疾病、食管炎、肠道息肉或癌症及抗凝剂、类 固醇激素、非甾体类消炎药的使用等。
消化道损伤的可能机制
阿司匹林：
✓局部作用：直接损伤消化道 粘膜
✓全身作用：抑制环氧酶，从 而抑制前列腺素合成（重要）
研究发现：
✓成即使每天10mg的阿司匹 林，也将明显降低胃粘膜前 列腺素水平而引起胃糜烂
持使用12个月
常见问题
胃肠道并发症 外科手术与创伤性检查 阿司匹林与氯吡格雷抵抗
1.胃肠道并发症
➢ 高危心血管病患者行双重抗血小板治疗的获益 可能会以胃肠道并发症为代价(在双重抗血小板治疗的
前30天，胃肠道显性出血率可高达1.3%%)
➢ 重症：上消化道出血、胃肠穿孔或死亡 ➢ 轻型：消化不良、药物性食管炎、胃粘膜糜烂
DES患者使用氯吡格雷12个月--显著降低死亡和心梗再发率
在术后12个月无事件的病人中，至少使用波立维12个月的DES患者（252例）
24个月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的患者（276例）
累计事件率
药物洗脱支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
裸金属支架
使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷
DES + 氯吡格雷<12个月(n=276) 3.5 %
➢ 返回病房后又呕吐200ml咖啡色液体，血压 90/60mmHg。先后血浆400ml、红细胞悬液1000ml、 代血浆1500ml