心血管专业临床药师案例交流
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血液循环，营养心肌，改善心肌能量代谢....
临床药师请思考具体给药方案 ✓ 如何抗栓？ ✓ 稳定斑块？以什么为标准，服用多长时间？
抗栓治疗循证
阿司匹林
对于所有NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林 过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日 75－162mg口服（1A） 氯吡格雷
PCI：于LAD中段预扩后植入Excel 2.75×33mm支架 1枚。 于LCX-OM直接植入Excel 2.5×33mm支架1枚。 于RCA远段-PL预扩后植入Firebird 2.5×18mm 支架1枚。
PCI术后本患者的治疗方案？请临床药师思考
根据危险分层确定治疗策略
中低危患者，抗栓而不溶栓 ✓ 抗栓：抗血小板+抗凝 ✓ 稳定斑块 ——他汀治疗 ✓ 改善心功能 ：扩冠，降低心肌耗氧量，抗冠脉痉挛、改善
高危 有创性治疗
患者GRACE评分94,TIMI 危险评分为4,属冠脉介入治疗的中危患者。
TIMI 危险评分
危险因素
评分
年龄65岁
1
3个CAD危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸 1 烟）
近7d内使用ASA
1
冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史
1
24h 内静息心绞痛发作≥ 2次
本质：供需失衡——心肌坏死
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活 血栓部分堵塞动脉
引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTE-ACS
冠状动脉供血急剧减少/中断 血栓完全堵塞动脉引起STEMI
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary atheroslerotic heart disease
分型
急性冠状动脉综合征 （ACS）
辅助检查：ECG：窦性心律,III、AVF导联呈QS型。胸前导联T波倒置。血压： 138/92mmHg 。心率70次/分。急查TNI：0.97ng/ml。
总结患者的特点
✓ 38岁中年男性,有20余年高血压史,最高血压达到 180/120mmHg。现血压较平稳维持在130/95mmHg 曾出现急性下壁、正后壁心肌梗死并进行PCI术支 架。
2014年11月20日晚20：30左右患者无明显诱因自觉心悸,无明确心前区疼痛 及胸闷、气短,伴出汗,无恶心、呕吐,无黑朦、晕厥,测血压190/130mmHg,持 续3-5分钟自行缓解,但症状反复发作,考虑“急性心肌梗死”入院治疗。
既往史：患者2014年07月23日无明显诱因出现胸骨后压迫样疼痛,范围约手 掌大小,无放散,伴胸闷、气短,出大汗,自觉恶心、乏力,症状持续不缓解,急诊 于我院,完善相关化验检查后明确诊断为急性下壁、正后壁心肌梗死,急诊行 冠脉造影及PCI术,后患者病情缓解出院。出院后患者遵医嘱服用阿司匹林、 氯吡格雷至今。高血压病史20余年,最高180/120mmHg,因心肌梗死后血压低 未应用降压药物,血压波动在130/95mmHg左右。糜烂性胃炎病史5年。
心血管专业临床药师案例交流
哈医大四院心内科基本情况
交流内容
1 病例基本情况 2 NSTE ACS基础知识及对病例的分析 3 临床药师参与治疗及带教体会
病例基本情况
患者中年男性,38岁；“发作性胸痛4个月,再发3天。 ”入院。
入院日期：2014-11-20 出院日期：2014-11-28 在院时间：8天
✓ 胸痛反复发作4个月,可自行缓解。 ✓ 心电图未出现ST段变化,但T波倒置。TNI 0.97ng/ml
就目前情况,患者的诊断应该有哪些？
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary atheroslerotic heart disease
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或者血管痉挛,导致心 肌缺血或坏死而引起的心脏病。
诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性冠脉综合征 急性非ST段抬高性心肌梗死 1.2陈旧性下壁、正后壁心肌梗死 1.3冠状动脉支架植入术后
2.高血压病3级
确定诊断后,临床药师应该做什么？
基来自百度文库危险评估,分层治疗
症状出现，ACS诊断 危险分层
低危 保守治疗
2007年中国UA/NSTEMI指南
LMWH NSTE ACS 患者的急性期治疗，首选LMWH，而非
UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）
改善心功能等药物循证
硝酸酯类 β受体阻滞剂 ACEI/ARBS
无禁忌症者均必须使用
临床药师请思考它们的用法和注意事项
他汀治疗
冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTEACS患 者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治 疗（2A级）
抗栓治疗循证
GPIIb/IIIa抑制剂
• NSTE ACS 中高危患者的早期治疗，在应用阿司匹 林及肝素基础上，加用eptifibatide 或tirofiban（1A级）
• 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用 eptifibatide 或tirofiban（2A级）
对中、高危以上患者72 h内
I
行早期PCI
对PCI患者常规支架置入
I
A
FRISC II TACTICS-
TIMI18,Hoffman ,RI
TA 3
C
入院第二天11.21患者行冠状动脉介入手术PCI
冠脉造影示：LAD近段30%狭窄,中段99%次全闭 塞,LCX近段60-70%狭窄,OM近段80%狭窄,RCA中段 原支架内无再狭窄,近段30%狭窄,PL 90%狭窄。
不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
病理基础:粥样斑块不稳定
冠心病猝死
稳定型心绞痛
慢性冠脉病 （慢性缺血综合征）
冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血
急性心肌梗死的诊断要点
缺血性心肌病
必须至少具备下列三条标准中的两条：
1. 缺血性胸痛的临床病史 2. 心电图的动态演变 3. 心肌酶的动态演变（CK、CK-MB、LDH、cTnT、cTnI)
1
ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm)
1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌 钙蛋白）
1
总分：0~7分
低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分
根据指南评估该患者的情况
非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐
指征
推荐类别
证据水平
证据来源
对极高危患者2 h内行紧急PCI
Ⅱa
B
ISAR-COOL,BARI
临床药师请思考具体给药方案 ✓ 如何抗栓？ ✓ 稳定斑块？以什么为标准，服用多长时间？
抗栓治疗循证
阿司匹林
对于所有NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林 过敏史，我们建议即刻75－325mg口服，随后每日 75－162mg口服（1A） 氯吡格雷
PCI：于LAD中段预扩后植入Excel 2.75×33mm支架 1枚。 于LCX-OM直接植入Excel 2.5×33mm支架1枚。 于RCA远段-PL预扩后植入Firebird 2.5×18mm 支架1枚。
PCI术后本患者的治疗方案？请临床药师思考
根据危险分层确定治疗策略
中低危患者，抗栓而不溶栓 ✓ 抗栓：抗血小板+抗凝 ✓ 稳定斑块 ——他汀治疗 ✓ 改善心功能 ：扩冠，降低心肌耗氧量，抗冠脉痉挛、改善
高危 有创性治疗
患者GRACE评分94,TIMI 危险评分为4,属冠脉介入治疗的中危患者。
TIMI 危险评分
危险因素
评分
年龄65岁
1
3个CAD危险因素（糖尿病、 高血压、家族史、脂质异常、吸 1 烟）
近7d内使用ASA
1
冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史
1
24h 内静息心绞痛发作≥ 2次
本质：供需失衡——心肌坏死
斑块破裂 血小板粘附
血小板激活 血栓部分堵塞动脉
引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTE-ACS
冠状动脉供血急剧减少/中断 血栓完全堵塞动脉引起STEMI
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary atheroslerotic heart disease
分型
急性冠状动脉综合征 （ACS）
辅助检查：ECG：窦性心律,III、AVF导联呈QS型。胸前导联T波倒置。血压： 138/92mmHg 。心率70次/分。急查TNI：0.97ng/ml。
总结患者的特点
✓ 38岁中年男性,有20余年高血压史,最高血压达到 180/120mmHg。现血压较平稳维持在130/95mmHg 曾出现急性下壁、正后壁心肌梗死并进行PCI术支 架。
2014年11月20日晚20：30左右患者无明显诱因自觉心悸,无明确心前区疼痛 及胸闷、气短,伴出汗,无恶心、呕吐,无黑朦、晕厥,测血压190/130mmHg,持 续3-5分钟自行缓解,但症状反复发作,考虑“急性心肌梗死”入院治疗。
既往史：患者2014年07月23日无明显诱因出现胸骨后压迫样疼痛,范围约手 掌大小,无放散,伴胸闷、气短,出大汗,自觉恶心、乏力,症状持续不缓解,急诊 于我院,完善相关化验检查后明确诊断为急性下壁、正后壁心肌梗死,急诊行 冠脉造影及PCI术,后患者病情缓解出院。出院后患者遵医嘱服用阿司匹林、 氯吡格雷至今。高血压病史20余年,最高180/120mmHg,因心肌梗死后血压低 未应用降压药物,血压波动在130/95mmHg左右。糜烂性胃炎病史5年。
心血管专业临床药师案例交流
哈医大四院心内科基本情况
交流内容
1 病例基本情况 2 NSTE ACS基础知识及对病例的分析 3 临床药师参与治疗及带教体会
病例基本情况
患者中年男性,38岁；“发作性胸痛4个月,再发3天。 ”入院。
入院日期：2014-11-20 出院日期：2014-11-28 在院时间：8天
✓ 胸痛反复发作4个月,可自行缓解。 ✓ 心电图未出现ST段变化,但T波倒置。TNI 0.97ng/ml
就目前情况,患者的诊断应该有哪些？
冠状动脉粥样硬化性心脏病
Coronary atheroslerotic heart disease
冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞,或者血管痉挛,导致心 肌缺血或坏死而引起的心脏病。
诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1急性冠脉综合征 急性非ST段抬高性心肌梗死 1.2陈旧性下壁、正后壁心肌梗死 1.3冠状动脉支架植入术后
2.高血压病3级
确定诊断后,临床药师应该做什么？
基来自百度文库危险评估,分层治疗
症状出现，ACS诊断 危险分层
低危 保守治疗
2007年中国UA/NSTEMI指南
LMWH NSTE ACS 患者的急性期治疗，首选LMWH，而非
UFH（1B级） 不建议对LMWHs的抗凝效果进行常规监测（1C级）
改善心功能等药物循证
硝酸酯类 β受体阻滞剂 ACEI/ARBS
无禁忌症者均必须使用
临床药师请思考它们的用法和注意事项
他汀治疗
冠状动脉造影将迅速进行（≤24小时）的NSTEACS患 者，在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治 疗（2A级）
抗栓治疗循证
GPIIb/IIIa抑制剂
• NSTE ACS 中高危患者的早期治疗，在应用阿司匹 林及肝素基础上，加用eptifibatide 或tirofiban（1A级）
• 同时应用氯吡格雷的中、高危患者，早期加用 eptifibatide 或tirofiban（2A级）
对中、高危以上患者72 h内
I
行早期PCI
对PCI患者常规支架置入
I
A
FRISC II TACTICS-
TIMI18,Hoffman ,RI
TA 3
C
入院第二天11.21患者行冠状动脉介入手术PCI
冠脉造影示：LAD近段30%狭窄,中段99%次全闭 塞,LCX近段60-70%狭窄,OM近段80%狭窄,RCA中段 原支架内无再狭窄,近段30%狭窄,PL 90%狭窄。
不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死
ST段抬高心肌梗死
病理基础:粥样斑块不稳定
冠心病猝死
稳定型心绞痛
慢性冠脉病 （慢性缺血综合征）
冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血
急性心肌梗死的诊断要点
缺血性心肌病
必须至少具备下列三条标准中的两条：
1. 缺血性胸痛的临床病史 2. 心电图的动态演变 3. 心肌酶的动态演变（CK、CK-MB、LDH、cTnT、cTnI)
1
ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm)
1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌 钙蛋白）
1
总分：0~7分
低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分
根据指南评估该患者的情况
非ST段抬高ACS患者PCI指征推荐
指征
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证据水平
证据来源
对极高危患者2 h内行紧急PCI
Ⅱa
B
ISAR-COOL,BARI