胆囊切除手术技巧
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• 真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、 无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术 为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+ 不敢操作。
• 胆囊切除术之-----------步步陷阱
• 胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正 的考验是------陷阱重重
• 陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系 膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是 他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有 慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称 为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回 忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意 识陷阱。
• 一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件: （1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段; （2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3） 嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆 囊三角有炎症。
• 胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与 以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症 浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊 收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管 解剖结构异常。
• 2、诊断 • Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表
• 陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿 过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用 大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛 烈的出血，仔细看看-------电凝穿破胆囊床进入肝脏！
• 陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎， 胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都 很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切 破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同， 厚薄和强度自然有差距。
• 陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清 的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历 尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福 离你如此之近，又离你如此之远！
• 陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三 角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和 胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵 淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题， 如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切 开他，发现里面竟然有一块结石，你有何 感想！
• 胆囊切除术
• 本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现， 胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于 是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是， 胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。
• 我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生 是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆 囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实 际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。
• 1、病理特点及分型
• Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与 肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜， 当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管 内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近 侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为 急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管 阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏 连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现， 加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总 管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引 起胆囊胆管瘘。
• 杀人陷阱------萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆 囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它 天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆 囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到 一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口 吃掉它吗？
• 终极陷阱-------胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱 水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症 的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱 采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有， 如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘 液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。 插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以， 只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一 个无奈的选择。
• 陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马 上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当 你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你 会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不 堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被 分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找 正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此 时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻 草！
• 陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆 囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。 在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如 果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你------肝内型胆囊。
• 胆囊切除术之-----------步步陷井
• 陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并 非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示 意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方 向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当 我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝 脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难 过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹 膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根 鞋带，然后轻轻提起，你会发现-------这个小肚子竟是最 好的跳板！
• 前面提到将“ 哨兵淋巴结”切除后劈开， 发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综 合征Ⅰ型的病例。
• Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结 石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管， 引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床 ห้องสมุดไป่ตู้候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。 因其临床表现无特征性，该综合征术前诊 断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
• 1989年Csendes对本征进行研究后认为 Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，
随着病情的进展，可以分为四个不同的阶
段，即四型。Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌 顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原 型）;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总 管周径的1/3;Ⅲ型:瘘管口不超过胆总管周 径的2/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总 管壁。
• 胆囊切除术之-----------步步陷阱
• 胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正 的考验是------陷阱重重
• 陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系 膜型和游离型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是 他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有 慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称 为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回 忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意 识陷阱。
• 一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件: （1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段; （2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3） 嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆 囊三角有炎症。
• 胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与 以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症 浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊 收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管 解剖结构异常。
• 2、诊断 • Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表
• 陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿 过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用 大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛 烈的出血，仔细看看-------电凝穿破胆囊床进入肝脏！
• 陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎， 胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都 很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切 破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同， 厚薄和强度自然有差距。
• 陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清 的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历 尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福 离你如此之近，又离你如此之远！
• 陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三 角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和 胆囊动脉的位置，但是炎症明显的大哨兵 淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题， 如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切 开他，发现里面竟然有一块结石，你有何 感想！
• 胆囊切除术
• 本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现， 胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于 是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是， 胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。
• 我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生 是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆 囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实 际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。
• 1、病理特点及分型
• Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与 肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜， 当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管 内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近 侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为 急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管 阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏 连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现， 加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总 管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引 起胆囊胆管瘘。
• 杀人陷阱------萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆 囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它 天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆 囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到 一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口 吃掉它吗？
• 终极陷阱-------胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱 水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症 的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱 采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有， 如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘 液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。 插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以， 只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一 个无奈的选择。
• 陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马 上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当 你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你 会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不 堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被 分成前后两片。你可能想到将手指伸入壶腹寻找 正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此 时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻 草！
• 陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆 囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。 在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如 果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你------肝内型胆囊。
• 胆囊切除术之-----------步步陷井
• 陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并 非是一个逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示 意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方 向挺起了一个小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当 我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝 脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难 过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹 膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根 鞋带，然后轻轻提起，你会发现-------这个小肚子竟是最 好的跳板！
• 前面提到将“ 哨兵淋巴结”切除后劈开， 发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综 合征Ⅰ型的病例。
• Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结 石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管， 引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床 ห้องสมุดไป่ตู้候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。 因其临床表现无特征性，该综合征术前诊 断困难，术中处置不当可致胆道损伤。
• 1989年Csendes对本征进行研究后认为 Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理过程，
随着病情的进展，可以分为四个不同的阶
段，即四型。Ⅰ型:胆囊颈或胆囊管结石嵌 顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原 型）;Ⅱ型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总 管周径的1/3;Ⅲ型:瘘管口不超过胆总管周 径的2/3;Ⅳ型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总 管壁。