胃癌的外科治疗

胃的血供
（4）胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉，在大网膜 前叶两层腹膜间沿胃大弯由右向左，沿途分支到胃前后壁及 大网膜，与胃网膜左动脉相吻合，分布至胃大弯右半部分。 （5）胃短动脉：脾动脉末端的分支，一般4-5支，经胃 脾韧带至胃底前后壁。 （6）胃后动脉：系脾动脉分支，一般1-2支，自胰腺上 缘经胃膈韧带，到达胃底部后壁。
胃的血供
（7）左膈下动脉：由腹主动脉分出，沿胃膈韧带，分布 于胃底上部和贲门。胃大部切除术后左膈下动脉对残胃血供 有一定作用。胃的动脉间有广泛吻合支，如结扎胃左动脉、 胃右动脉、胃网膜左动脉及胃网膜右动脉四根动脉中的任何 三条，只要胃大弯、胃小弯动脉弓未受损，胃仍能得到良好 血供。
胃的血供
手术治疗
手术治疗仍是治疗胃癌的主要手段，也是唯一能够治愈胃癌 的方法。凡是胃癌诊断明确，术前检查无明显转移征象，身 体状况允许，能耐受手术者应积极手术。
手术治疗原则：

目标在于根治性切除(R0切除)


切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结
胃切缘距离肿瘤5cm 推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结 不推荐常规预防性脾切除
胃
第1组 （No. 1） 第2组 （No. 2） 第3组 （No. 3）
贲门右淋巴结 贲门左淋巴结 小弯淋巴结
第4sa组 （No. 4sa） 大弯淋巴结左组（沿胃短动脉）
第4sb组 （No. 4sb） 大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉）
第4d组 （No. 4d） 大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉）
第5组
第20组
第110组 第111组
（No. 20）
食管裂孔淋巴结
（No. 110） 胸部下食管旁淋巴结 （No. 111） 膈上淋巴结
第112组
（No. 112） 后纵隔淋巴结
不同部位胃癌D1及D2（标准根治术）的淋巴结清扫范围
远端胃切除 近端胃切除 全胃切除 1 、 3 、 4sb 、 4d 、 5 、 1 、 2 、 3 、 4sa 、 D1 1--7 6、 7 4sb、7 D1+8a 、 9 、 11p 、 D1+8a 、 9 、 10 、 D1+8a 、 9 、 10 、 D2 12a 11 11、12a
第14v组 （No. 14v） 第14a组 （No. 14a） 第15组 第16a1组 （No. 15） （No. 16a1）
第16a2组
第16b1组 第16b2组
（No. 16a2）
（No. 16b1） （No. 16b2）
腹主动脉周围淋巴结a2
腹主动脉周围淋巴结b1 腹主动脉周围淋巴结b2
日本胃癌处理公约第13版，胃癌分为3站20组。根据我国 的胃癌发病特点，临床上更多参照日本。 第17组 第18组 第19组 （No. 17） （No. 18） （No. 19） 胰头前淋巴结 胰下淋巴结 膈下淋巴结
胃癌的转移途径
1.直接蔓延 贲门胃底癌易侵及食管下端，胃窦癌可向十二指肠浸润。 分化差浸润性生长的胃癌突破浆膜后，易扩散至网膜、结肠、 肝、胰腺等邻近器官。 2.淋巴结转移 淋巴结转移是胃癌的主要转移途径，进展期胃癌的淋巴 转移率高达70%左右，早期胃癌也可有淋巴转移。胃癌的淋 巴结转移率和癌灶的浸润深度呈正相关。胃癌的淋巴结转移 通常是循序逐步渐进，但也可发生跳跃式淋巴转移，即第一 站无转移而第二站有转移。终末期胃癌可经胸导管向左锁骨 上淋巴结转移，或经肝圆韧带转移至脐部。

胃癌术后的常见并发症：


早期并发症：
胃瘫：早期和晚期。早期,病人多于术后2-3天，多在停止胃肠减压、 进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、 呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物 ，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体 。晚期：术后数周、数月、甚至数年，表现为上腹部饱胀不适，并有 恶心呕吐等症状，呕吐后症状减轻。 十二指肠残端瘘：多见于十二指肠残端处理不当及毕Ⅱ 输入袢梗阻。 表现急性腹膜炎引流液出现异常。
胃癌的外科治疗
胃的解剖

胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹 部，胃的位置常因体型、体位、胃内容物 的多少及呼吸而改变，有时胃大弯可达脐 下甚至盆腔。 一般将胃分为四个区域



1.贲门:食管与胃交界处，在第11胸椎左侧，其近 端为食管下端括约肌，位于膈食管裂孔下2-3cm ，与第七肋软骨胸骨关节处于同一平面。 2.胃底:胃的最上部分，位于贲门至胃大弯水平连 线之上。胃底上界为横膈，其外侧为脾。 3.胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯， 右界为胃小弯；胃小弯垂直向下突然转向右，其 交界处为胃角切迹，胃角切迹到对应的胃大弯连 线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细 胞和主细胞。 4. 幽门:位于第一腰椎右侧，幽门括约肌连接胃 窦和十二指肠。

胃癌术后的常见并发症：


倾倒综合症：①早期【低血压】高渗性食物过快进入空肠，将大量细 胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕 吐、乏力、出汗、腹泻等。 ②晚期【低血糖综合征】是由于食物过 快进入空肠，血糖一过性增高，导致胰岛素分泌增多，发生反应性低 血糖所致。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多 数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。 碱性反流性胃炎： 碱性反流性胃炎是常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除 术后1～2年。由于胆汁、胰液反流，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚 至形成溃疡。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加 重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻；食欲差， 体重减轻，症状严重应考虑手术治疗。
谢谢！
第6组
（No. 5）
（No. 6）
幽门上淋巴结
幽门下淋巴结
第7组 第8a组
（No. 7） （No. 8a）
胃左动脉淋巴结 肝总动脉前上部淋巴结
第8p组
第9组 第10组
（No. 8p）
（No. 9） （No. 10）
肝总动脉后部淋巴结
腹腔动脉周围淋巴结 脾门淋巴结
第11p组
第11d组
（No. 11p）
胃癌的转移途径
3.血行转移 发生在晚期，癌细胞进入门静脉或体循环向身体其他部 位播散，形成转移灶。常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼 等处，以肝转移为多。 4.腹膜种植转移 当胃癌组织浸润至浆膜外后，肿瘤细胞脱落并种植在腹 膜和脏器浆膜上，形成转移结节。直肠前凹的转移癌，直肠 指检可以发现。女性病人胃癌可发生卵巢转移性肿瘤。
胃的血供
胃的血供
胃是胃肠道中血供最丰富的器官，来自腹腔动脉及其分支。 沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再发出许多分支到胃前后壁。 （1）胃左动脉：起于腹腔干，是腹腔干的最小分支， 而是胃的最大动脉。左上方经胃胰腹膜皱襞达贲门，向上发 出食管支与贲门支，然后向下沿胃小弯在肝胃韧带中分支到 胃前后壁，在胃角切迹处与胃右动脉相吻合，形成胃小弯动 脉弓。
（4）存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重
的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
手术治疗
1.切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。
①内镜下粘膜切除术（endoscopic mucosa resection,EMR ）和内镜下粘膜下切除术（andendoscopic submucosa
出血：包括腹腔内出血及胃肠腔内出血。后者包括吻合口出血及十二 指肠残端出血。胃癌术后胃出血多为吻合口出血，发生胃出血的原因 主要为缝合胃壁时未能完全缝闭血管，特别是在全层缝合过浅或不严 密的情况下，有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。 吻合口瘘：吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，给患者带来极大的 痛苦。随着医学的发展，手术技巧不断改善及吻合器的应用，胃癌术 后吻合口漏的发生率远较肠吻合术低。胃癌术后发生吻合口瘘的原因 多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等，一般术后 2－3 天内发 生的吻合口漏常为手术技术所致，7－9 天出现的漏多因其他综合因 素。临床表现：腹膜刺激征及引流液出现异常。

胃癌术后的常见并发症：


晚期并发症：
贫血：全胃切除术多见于巨幼红细胞性贫血，与缺乏内因子有关。胃 大部分切除术后多见于缺铁性贫血，由于胃液分泌减少和肠液返流， 使胃酸明显减少，直接影响到口服铁的吸收，造成贫血。 消瘦：胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩 短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多 ，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足 ，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价 值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。
dissection,ESD）适应证：高分化或中分化，无溃疡，直径
小于2cm，无淋巴结转移的粘膜内癌。 ②胃D1切除术适应证：粘膜内癌直径超过2cm的，以及侵犯
粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移，应当施行D2切除术
。
手术治疗
2.标准手术
切除三分之二以上胃的D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸 润深度超过粘膜下层（肌层或以上，即进展期胃癌），或伴
NCCN:在东亚，胃切除术联合D2淋巴结清扫术是可根治性胃癌的标准治疗方法。 在西方国家，远处淋巴结广泛清扫可以提供更准确的分期但是对于延长生存时 间的作用仍不明确。不过，国内外对于清扫足够的淋巴结(15枚或者更多)有利 于分期已经达成了共识 。
胃癌淋巴结记忆口诀







1234 贲门右左 小 大 弯 5678 幽门上下 胃左肝 9 10 11 干周脾门脾动脉 12 13 14 肝十二胰后系膜边 15 16 结中动脉腹主旁
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手术治疗
根据治愈性分为： 根治性手术 姑息性手术 根据切除部位分为： 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术
手术治疗
根据区域淋巴结清除的范围分为： D0：未能全部清除第1站淋巴结 D1：全部清除第1站淋巴结 D2:全部清除第1、2站淋巴结 D3:全部清除第1、2、3站淋巴结
手术治疗:
禁忌症：
（1）全身状况无法耐受手术； （2）局部浸润广泛无法完整切除； （3）已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹 膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况；
有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术（
D2根治术）。
手术治疗
3.标准手术+联合脏器切除：肿瘤浸润邻近脏器者。 4.姑息性手术：仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无 法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术
以解除症状、提高生活质量为目的。
胃癌术后的常见并发症：


早期并发症：
（No. 11d）
脾动脉近端淋巴结
脾动脉远端淋巴结 肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉）
第12a组 （No. 12a）
第12b组 （No. 12b）
第12p组 （No. 12p）
肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管）
肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉）
第13组
（No. 13）
胰头后淋巴结 沿肠系膜上静脉淋巴结 沿肠系膜上动脉淋巴结 结肠中动脉周围淋巴结 腹主动脉周围淋巴结a1
胃的血供
（2）胃右动脉：起源自肝固有动脉或胃十二指肠动脉， 行走至幽门上缘，转向左，在肝胃韧带中沿胃小弯，从左向 右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切迹处与胃左动脉吻合。 （3）胃网膜左动脉：起于脾动脉末端，从脾门经脾胃韧 带进入大网膜前叶两层腹膜间，沿胃大弯左行，有分支到胃 前后壁及大网膜，分布于胃体部大弯侧左下部，与胃网膜右 动脉吻合，形成胃大弯动脉弓。胃大部切除术常从第一支胃 短动脉处在胃大弯侧切断胃壁。