机械通气病人的镇痛镇静
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Intensive Care Med 2006;32:60-66.(丹麦39家ICU) 大约只有29%的医生用指南指导，其原因医生很
难做到亲自评分，
日间断镇静（DIS）
Kress JP 等的RCT研究，比较了咪唑安定和丙泊酚 日间断镇静的效果。
方法：全部病人实施镇静和镇痛（吗啡），每天 早上停药3-4小时，直到能唤醒接受指令性动作或躁 动，开始重新给药1/2量。
Brook AD.Crit Care Med.1999.27;2609-2615. Kress J.NEGL J Med.2002;342:1471-1477.
评估面临的问题
Intensive Care Med,2006 Aug;32(8):1137-42(欧洲261家医院)
Crit Care Med 2006;34:374-380(加拿大273人)
两组患者观察指标比较
APACHEⅡ
芬太尼用量 （g /kg/hr ）
机械通气时间(h)
右美托咪啶组 n=91 12.76±3.02
0.23±0.13*
7.20±6.29*
咪达唑仑组 n=88 12.44±3.22
0.42±0.12
12.44±8.96
低血压 心动过缓 谵妄
恶心
25 (27.5%) ∆ 22 (24.2%) ∆ 4 (4.4%) * 9（10%）
ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可 使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间 缩短。
Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6
镇静过深临床结果完全相反
深度镇静
• 儿童镇静； • 颅内高压的治疗需要； • 严重ARDS; • 需使用肌松剂的病人。
清醒镇静
（Conscious sedation）
结果
Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
(1) 保留各种保护性反射 (2) 患者有能力维持呼吸道通畅 (3) 生理刺激有正常反应，以及语言
呼唤有反应。
0.5~4mg/kg/h
Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 μg/mL, with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5μ g/mL.
右美托咪啶和咪达唑仑用于ICU术后机械通 气病人镇静的比较研究
昆明医学院附属二院万林骏 黄青青
右美托咪啶在重症监护病房中的应用 黄青青 中国危重病急救医学杂志 2010；10（22）578-579
两组患者用药情况
• 右美托咪啶组 n=91
– 平均总剂量为3.64 g /kg (0.5~19.1)
吗啡目标性镇痛下的镇静
• 方法：采用前瞻性、随机的方法，收集大手术后需 要进行机械通气（时间≥12h）的患者，按预设的 方案和目标进行镇痛镇静治疗，记录吗啡及丙泊酚 或/和咪唑安定的使用情况、机械通气时间、住ICU 时间等指标。
昆明科大学附属二院
结果
• 116例外科大手术后患者实施了吗啡目标性镇 痛治疗，其中51（44%）例日间未辅助镇静药 物，且以女性和老年为多；镇静药联合多用于 机械通气时间较长的患者。
机械通气病人的镇痛镇静
机械通气病人的镇痛镇静
镇静技术在对接受呼吸机治疗的病人，早年几 乎是常规治疗。主要目的是呼吸机的不同步、气 管导管及气管内吸引带来的不适和疼痛等。增加 病人与呼吸机的同步性和舒适感。
气管插管的痛苦往往被忽略
41% ~79%
3
>40%
> = 20%
4
疼痛、焦虑及 躁动
镇痛镇静的 理由
0.0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ-0.3mg/kg
0.04-0.2mg/kg/hr
不断的镇静评估
方案导向镇痛镇静策略
• 1996-2002年 • ICU有创和无创机械通气病人
Update in intensive care medicine 2004；137-142。
结果
使人信服的是药物的正确选择和有计划的 实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时 间。
8 (9%) 9(10.2%) 28 (31.8%) 10（11.4）
* P＜0.01 ∆ P ＜0.05
Intensive Care Med (2013) 39:910–918
11个综合和外科ICU，N=259. 机械通气病人48小时深度镇静与拔管时
间和死亡率的关系
RASS评分水平
镇静、镇痛药和抗谵妄药
Kress JP et al. N Eng J Med 2000;34:1471-1477
减少MV及ICU停留时间
机械通气时间（天）
ICU停留时间（天）
Lancet 2010; 375: 475–80
Remifentanil vs Fentanyl
一项双盲、随机、对照研究： 病例152例，ICU 机械通气支持12-72小时。 实验方法： 瑞芬太尼组（N=77）:9 ug/kg/h 持续输注； 芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h 持续输注；
达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬
结果
结论
• 使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不 使用丙泊芬可以达到满意的镇静；
• 瑞芬太尼和芬太尼镇痛，血流动力学稳定； • 使用过程中，严密监测以免镇静过度。
Bernd Muellejas,Angel Lopez et al. Critical Care Feb 2004,8(1)R1-R11.
– 每小时平均剂量为0.39 g /kg (0.16~0.74)
– 平均输注时间为10.5h (2~32)
• 咪达唑仑组 n=88 – 平均总剂量为0.36mg /kg (0.1~0.7) – 每小时平均剂量为 0.05mg/kg ( 0.03~0.1) – 平均输注时间为11.2h (2.5~28)
难做到亲自评分，
日间断镇静（DIS）
Kress JP 等的RCT研究，比较了咪唑安定和丙泊酚 日间断镇静的效果。
方法：全部病人实施镇静和镇痛（吗啡），每天 早上停药3-4小时，直到能唤醒接受指令性动作或躁 动，开始重新给药1/2量。
Brook AD.Crit Care Med.1999.27;2609-2615. Kress J.NEGL J Med.2002;342:1471-1477.
评估面临的问题
Intensive Care Med,2006 Aug;32(8):1137-42(欧洲261家医院)
Crit Care Med 2006;34:374-380(加拿大273人)
两组患者观察指标比较
APACHEⅡ
芬太尼用量 （g /kg/hr ）
机械通气时间(h)
右美托咪啶组 n=91 12.76±3.02
0.23±0.13*
7.20±6.29*
咪达唑仑组 n=88 12.44±3.22
0.42±0.12
12.44±8.96
低血压 心动过缓 谵妄
恶心
25 (27.5%) ∆ 22 (24.2%) ∆ 4 (4.4%) * 9（10%）
ICU机械通气的病人实施镇静、镇痛治疗可 使机械通气时间缩短，并发症减少，住ICU时间 缩短。
Crit care Med 2006 oct;34(10)2541-6
镇静过深临床结果完全相反
深度镇静
• 儿童镇静； • 颅内高压的治疗需要； • 严重ARDS; • 需使用肌松剂的病人。
清醒镇静
（Conscious sedation）
结果
Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
(1) 保留各种保护性反射 (2) 患者有能力维持呼吸道通畅 (3) 生理刺激有正常反应，以及语言
呼唤有反应。
0.5~4mg/kg/h
Simulated time course of whole blood levels of propofol after an induction dose of 2.0 mg/kg. Blood levels required for anesthesia during surgery are 2 to 5 μg/mL, with awakening usually occurring at a blood level lower than 1.5μ g/mL.
右美托咪啶和咪达唑仑用于ICU术后机械通 气病人镇静的比较研究
昆明医学院附属二院万林骏 黄青青
右美托咪啶在重症监护病房中的应用 黄青青 中国危重病急救医学杂志 2010；10（22）578-579
两组患者用药情况
• 右美托咪啶组 n=91
– 平均总剂量为3.64 g /kg (0.5~19.1)
吗啡目标性镇痛下的镇静
• 方法：采用前瞻性、随机的方法，收集大手术后需 要进行机械通气（时间≥12h）的患者，按预设的 方案和目标进行镇痛镇静治疗，记录吗啡及丙泊酚 或/和咪唑安定的使用情况、机械通气时间、住ICU 时间等指标。
昆明科大学附属二院
结果
• 116例外科大手术后患者实施了吗啡目标性镇 痛治疗，其中51（44%）例日间未辅助镇静药 物，且以女性和老年为多；镇静药联合多用于 机械通气时间较长的患者。
机械通气病人的镇痛镇静
机械通气病人的镇痛镇静
镇静技术在对接受呼吸机治疗的病人，早年几 乎是常规治疗。主要目的是呼吸机的不同步、气 管导管及气管内吸引带来的不适和疼痛等。增加 病人与呼吸机的同步性和舒适感。
气管插管的痛苦往往被忽略
41% ~79%
3
>40%
> = 20%
4
疼痛、焦虑及 躁动
镇痛镇静的 理由
0.0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ-0.3mg/kg
0.04-0.2mg/kg/hr
不断的镇静评估
方案导向镇痛镇静策略
• 1996-2002年 • ICU有创和无创机械通气病人
Update in intensive care medicine 2004；137-142。
结果
使人信服的是药物的正确选择和有计划的 实施镇静可以减少机械通气时间和ICU停留时 间。
8 (9%) 9(10.2%) 28 (31.8%) 10（11.4）
* P＜0.01 ∆ P ＜0.05
Intensive Care Med (2013) 39:910–918
11个综合和外科ICU，N=259. 机械通气病人48小时深度镇静与拔管时
间和死亡率的关系
RASS评分水平
镇静、镇痛药和抗谵妄药
Kress JP et al. N Eng J Med 2000;34:1471-1477
减少MV及ICU停留时间
机械通气时间（天）
ICU停留时间（天）
Lancet 2010; 375: 475–80
Remifentanil vs Fentanyl
一项双盲、随机、对照研究： 病例152例，ICU 机械通气支持12-72小时。 实验方法： 瑞芬太尼组（N=77）:9 ug/kg/h 持续输注； 芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h 持续输注；
达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙泊芬
结果
结论
• 使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不 使用丙泊芬可以达到满意的镇静；
• 瑞芬太尼和芬太尼镇痛，血流动力学稳定； • 使用过程中，严密监测以免镇静过度。
Bernd Muellejas,Angel Lopez et al. Critical Care Feb 2004,8(1)R1-R11.
– 每小时平均剂量为0.39 g /kg (0.16~0.74)
– 平均输注时间为10.5h (2~32)
• 咪达唑仑组 n=88 – 平均总剂量为0.36mg /kg (0.1~0.7) – 每小时平均剂量为 0.05mg/kg ( 0.03~0.1) – 平均输注时间为11.2h (2.5~28)