金匮要略——大黄牡丹汤

病案实例
张某，男， 21 岁。患者凌晨 4 时出现右下腹疼痛， 于北京民航医院查体：发热不明显，二便调。腹部平 软，麦氏点压痛（ + ）。辅助检查：血常规示白细胞 总数 17.9 × 109/L 。尿常规镜下可见白细胞 2 个。腹 部 B 超提示：右下腹阑尾可见一 2.5cm × 1.8cm 欠均 匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流 信号，阑尾炎可能性大。民航医院建议住院手术治疗。
牡丹一两 牡丹皮3克
桃仁五十个 桃仁9克
瓜子半斤 冬瓜仁30克
上五味，以水六升，煮取一升。去滓，内芒硝， 再煮沸。顿服之，有脓当去；如无脓，当下血。
病机：热毒聚肠，瘀热内结 少腹肿痞，按之即痛如淋：气血瘀滞，经脉不通（病变在
大肠）
小便自调：非膀胱病变
时时发热，自汗出，复恶寒：大肠与肺相表里，肺合皮毛
脉迟紧者，脓未成，可下之：热壅血瘀，气血运行迟滞，
同时正气未虚
脉洪数者，脓已成，不可下也：热盛肉腐成脓
关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议
1.大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。
如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧， 邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡 丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势 复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”
苦寒攻下， 泻肠中湿热郁结而去瘀 泻 瘀 热 之 结
咸寒，泻热导滞，软坚散结
君 药
大黄 丹皮
荡涤实热，推陈致新
（助大黄）
芒硝
臣 药
桃仁
苦平破血
活血破瘀，泻热散结（助
君药）
辛苦微寒， 凉血化瘀，消肿“疗痈疮”
佐药：冬瓜仁——甘寒，清肠利湿，排脓散结。 诸药合用，共奏泻热破瘀、散结消肿之功。
现代运用
现代研究发现，本方具有抑菌、杀菌、消炎、镇痛、增强 阑尾壁血液循环、加强肠蠕动等作用。 本方现代多用于治疗急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肝脓 肿、肺脓疡、子宫附件炎、盆腔炎、输精管结扎术后感染 等，凡以瘀热毒盛、腑气不通者，均可用本方予以治疗， 但以实热瘀滞证疗效尤佳。若急性阑尾炎腹痛明显，加白 芍、乳香、没药；脓成未溃加白花蛇舌草、败酱草、薏苡 仁；有肿块集结不散加穿山甲、皂角刺。
刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，
汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。
证属瘀热阻滞，治以 大黄牡丹汤原方 ：
大黄 9 克 丹皮 9 克 桃仁 12 克 冬瓜子 30 克 芒 硝9克 3 剂，水煎服 2010 年 5 月 7 日三诊：患者诉服药 1 煎后即疼痛减 轻， 1 剂药物服完已基本无疼痛，服药 2 剂后疼痛 完全消失。
薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤对比
薏苡附子败酱散 病变阶段 病机 脓已成 热毒结聚，肉腐成脓，郁遏 阻气 脓未成 热毒聚肠，瘀热内传 大黄牡丹汤
wenku.baidu.com主症
治法 药物组成 方药特点
身甲错，腹皮急，按之濡， 少腹肿痞，按之即痛如淋， 如肿块，腹无积聚，身无热， 小便自调，时时发热，自汗 脉数 出，复恶寒，脉迟紧 排脓消痈，清热解毒，通阳 散结 薏苡，附子，败酱 轻用附子为佐，辛热破滞， 振奋阳气 清热解毒，逐瘀消痈 大黄，牡丹，桃仁，瓜子， 芒硝 急用苦寒攻下，使痈毒淤血 从大便得泄
汤 大 黄 牡 丹
B 5 1 3
秦 吕 周 刘 孙 金 燕 卓 霖 圆 博 弘 晋 源
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调， 时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成， 可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大 黄牡丹汤主之。
大黄牡丹汤： 大黄四两 芒硝三合 [大黄12克 芒硝9克(熔化)]
2.有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成 者。
方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成 者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代 医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄 牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无 脓当下血。”
治法：清热解毒，排脓消痈
看 谢 谢 观