第十三章-胸部疾病病人的护理(1)

护理评估
（四）辅助检查
损伤性血胸时红细胞计数、血 红蛋白、红细胞比容降低。
1．血常规检查
2．胸部X线检查
3．胸腔穿刺
护理评估
（四）辅助检查
1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺
肋骨骨折可显示骨折线， 确定 范围及有无并发症。损伤性气胸 可显示肺萎陷和胸膜腔内积气及 气管、心脏向健侧移位。损伤性 血胸可见胸膜腔有积液阴影，纵 隔向健侧移位，血气胸可见液平 面。
第十三章 胸部疾病病人的护理
胸部损伤病人的护理 脓胸病人的护理 肺癌病人的护理 食管癌病人的护理
胸部损伤病人的护理
锦州市卫生学校 卞亚玉 本溪市卫生学校 侯继东
胸部损伤病人的护理
【发病机制】 【护理评估】 【护理诊断及合作性问题】 【护理目标】 【护理措施】
发病机制
（一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸
护理评估
（一）健康史 （二）身体状况 （三）心理——社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应
护理Leabharlann Baidu估
（一）健康史
了解病人有无胸部受伤史及受伤后是否出现呼吸、 循环障碍。
护理评估
（二）身体状况
1．肋骨骨折 2．损伤性气胸和血胸
护理评估
1．肋骨骨折
主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体 位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及 骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反 常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组 织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血 等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅 速恶化。
护理评估
2．损伤性气胸
需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克 应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有 胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术， 手术止血，修复损伤。
护理评估
3．损伤性血胸
出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸 腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖 胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血 块或进行纤维组织剥除术。近年来，电视胸腔镜已用 于凝固性血胸，感染性血胸的处理，具有创伤小、疗 效好、住院时间短和费用低等优点。
2．损伤性气胸和损伤性血胸
表13-1 损伤性气胸和损伤性血胸 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸
症状
肺萎陷超 过 30% ， 可出现胸 闷、气促、 胸痛等
气促、呼 吸困难、 发绀甚至 休克
极度呼吸 困难、发 绀、烦躁 不安、昏 迷、休克 甚至窒息
损伤性血胸
中等量以上 出血可出现 面色苍白、 脉搏快弱、 血压下降和 呼吸困难等
体征
患侧肋间隙 患侧胸壁有伤 饱满，气管 口，呼吸时可 向健侧移位，听见吸吮样声 叩诊呈鼓音，音，气管向健 听诊呼吸音 侧移位，叩诊 减弱或消失 呈鼓音，听诊
呼吸音减弱或
消失
患侧胸部饱满， 患侧肋间隙 肋间隙增宽， 饱满，气管 气管向健侧移 向健侧移位， 位，颈静脉怒 叩诊呈浊音， 张，皮下气肿， 听诊呼吸音 叩诊呈高度鼓 减弱或消失
图13-1
发病机制
（二）损伤性气胸
1．闭合性气胸 2．开放性气胸 3．张力性气胸
发病机制
1．闭合性气胸
空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭 合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于 大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎 陷的程度。
发病机制
2．开放性气胸
胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而 自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔 负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位， 健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧 压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差 减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，
肿或纵隔气肿（图13-3）。
图13-3
发病机制
（三）损伤性血胸
胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同 时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自：
①肺组织裂伤出血。 ②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 ③心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影 响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影 响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。 胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维 组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形 成脓胸。
发病机制
（一）肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4～7肋 骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部 胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化， 吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出
（图13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影
响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由 于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆 动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰 竭。
称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉血液回流，导致
循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。
图13-2
发病机制
3．张力性气胸
多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相 通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气 时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压 力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力 高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受 压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高 压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气
音，听诊呼吸
音消失
护理评估
（三）心理——社会状况
病人及家属的心理常处于高度应激状态，出现焦 虑、恐惧。而突然的强烈刺激，病人也可产生悲 哀、无助、绝望等消极情绪。尤其是大量血胸病 人出现呼吸困难和休克表现，常使病人产生濒死 感。
护理评估
（四）辅助检查
1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺
护理评估
（四）辅助检查
1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺 可抽出气体或血液。
护理评估
（五）治疗要点及反应
1．肋骨骨折 2．损伤性气胸 3．损伤性血胸
护理评估
1．肋骨骨折
单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发 症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。 应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋 骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素 防治感染。