心力衰竭研究新进展

心力衰竭研究新进展

心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病终末阶段的临床表现，其一直是心血管领域的热点研究内容。目前，心力衰竭治疗取得了哪些进展？南方医科大学南方医院吴平生教授对这一年来心力衰竭领域的治疗进展进行了疏理。

一、心衰合并房颤的治疗：通往罗马之路并非总是坦途

1、在心衰合并房颤的治疗上，不乏有优秀者。作为心衰指南推荐的“金三角”药物之一，β受体阻滞剂可降低心衰患者的死亡率。但是，房颤患者需要减慢房室节传导以降低心室率，β受体阻滞剂对房室节传导作用有限，它能否提高心衰合并房颤患者的生存率，一直没有明确答案。2017年ESC 年会上公布的ESC－HF注册研究结果表明，β受体阻滞剂治疗患者的1年生存率明显高于未服药者，全因死亡与心衰住院风险也明显降低。该研究首次证实对于心衰合并房颤患者，应用β受体阻滞剂也可降低死亡率。

2、导管消融治疗房颤的成功率达80％，但是，对终点事件的结果不明。2017ESC报告CASTLE－AF研究：共纳入363例心衰合并房颤患者，随机分为导管消融组（179例）及标准治疗组（184例）。与标准治疗相比，接受导管消融治疗的主要终点事件风险降低38％，全因死亡风险降低

47％，心衰再住院风险降低44％。首次证明了导管消融治疗房颤对终点事件有效。

3、地高辛是治疗心衰、以及心衰合并房颤的常规用药，一般认为可以缓解症状。但是，对死亡率的结果不明。ACC2017 ARISTOTLE研究包括17897例心房颤动患者，6693例患者在入选前已存在心力衰竭，5824例患者在研究开始时已服用地高辛，其中4434例患者检测了基线地高辛浓度。研究结果表明: 无论是否伴心力衰竭，心房颤动患者使用地高辛均增加死亡风险，地高辛浓度越高死亡风险越大。结果提示，地高辛增加全因死亡及猝死风险，无论是否存在心力衰竭，心房颤动患者应避免使用地高辛。

二、非药物治疗：罗马之路上的繁花胜景

虽然药物治疗在心力衰竭治疗中发挥了巨大作用，但非药物治疗的有效性以及研究的不断进展也为心衰患者带来了希望。

1、对于高风险PCI、急性心衰患者提供血流动力学支持通常用主动脉内球囊反搏或ECMO，但临床试验结果表明这些方法并不能改善预后。Impella 2.5 System是FDA批准的首个用于高风险PCI、心衰或失代偿患者的设备。Impella 2.5 System是一种微型心脏泵，通过从左心室抽

血并将血液泵入主动脉，作用机理不同于主动脉内球囊反搏或ECMO。头对头比较表明Impella 2.5 System优于主动脉内球囊反搏和ECMO；前瞻性研究发现，Impella泵有助于缩短救治时间，减少正性肌力药物及血管加压药的应用，改善心输出量，促进心脏恢复，特别是改善生存率。

2、ICD治疗可减少缺血性心脏病的猝死率。但是，DANISH研究表明ICD治疗不能减少非缺血性心脏病的猝死率。这说明病因不同，带来的获益可能不同。

3、左室辅助装置应用越来越多，但是人们对泵血栓的担忧也越来越深。轴向连续流动泵HeartMate II相关的泵血栓风险有所增加；离心持续流动泵HeartWare也与泵血栓形成相关。HeartMate 3是首款利用磁悬浮技术完全植入式心脏泵，血液流动通道宽，可以降低剪切应力，不使用机械轴承，无摩擦，通过产生内在搏动；2018ACC MOMENTUM 3研究表明：HeartMate 3可以减少血液淤滞和避免血栓形成。

4、左心衰时左房压增加导致肺淤血。在房间隔植入一个沙漏状物，人为造成5.1 mm的房间隔通道，这个通道包含一个单向的生物瓣膜，血流只能从压力高的一侧流向压力低的一侧（所谓的V－WAVE心房间分流系统）。第一个前瞻性、开放标签38例心衰患者中，均成功的植入装置。12个月时，5例患者(14％)发生通道阻塞，13例(36％)患者通道狭窄。研

究结果显示，对于NYHA心功能分级III或IV的HFrEF和HFpEF患者，V－WAVE心房间分流系统通道持续通畅的患者可行、安全，且有很好的血液动力学改善，有效改善心功能、降低心血管事件。

5、大量人工心脏相关研究正在进行。新的人工心脏更注重生物的相容性，例如，心腔表面由来源于牛的组织制成的生物膜覆盖，能感应到血压波动和血容量的变化，模拟我们的生理状态。人工心脏可能是未来治疗心力衰竭的一个重要武器。

三、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），β受体阻滞剂：治疗HFpEF 的柳暗花明？

1、射血分数保留的心衰在全球是一个重要的问题。2018 ACC上公布了TOPCAT研究，首次报告了HFpEF患者心脏性猝死的流行病学数据，在1767例患者中，20％死于心脏性猝死，且男性和胰岛素治疗的糖尿病患者发生率高。

2、2018ACC报告：中国心力衰竭注册登记研究（CN－HF），对1151例HFpEF患者的数据进行了分析。结果提示，在该大规模CN－HF队列中，应用β受体阻滞剂治疗的HFpEF患者若其目标心率低于60次/分则死

亡风险会显著降低。表明进一步开展前瞻性随机对照临床试验对其结果加以验证非常有必要，因为目前对HFpEF没有一个阳性的临床试验。

3、盐皮质激素受体阻滞剂（MRA）是射血分数下降的心衰治疗基础药物之一，但是，对HFpEF情况不明。2017ESC 报告，SWEDEHEART 注册研究70508例心衰人群中，7.4％的患者出院时在服用MRA，MRA 更常用于EF<40％的人群，在合并或不合并慢性肾病的患者也同样常用。MRA可降低EF<40％患者的3年死亡率，但不降低EF在40％~49％、EF>50％人群的死亡率。另外，不管是否合并慢性肾病，MRA与死亡率之间的相关性无明显不同。

4、证据表明，一氧化氮(NO) 受损在HFpEF的病理生理学中起着关键作用，NO合成有NOS依赖（有机）和非依赖（无机）途径。以前在HFpEF患者中用有机硝酸盐治疗的努力都失败了。一氧化氮还有一个通路是通过无机亚硝酸盐合成，无机亚硝酸盐可以由吸入或喷雾给药。2018ACC报告：INDIE－HFpEF研究表明，不支持在HFpEF患者中使用吸入、雾化的无机亚硝酸盐来缓解症状。

四、其他

1、心力衰竭和2型糖尿病之间是致命交叉点——两种日益增长的现