血尿蛋白尿的鉴别诊断

太和县中医院余冠华
一、血尿分类及诊断程序
血尿分类：
１．泌尿生殖系统疾患引起的血尿
(1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等；
(2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见；
(3)结石及高尿钙症；
(4)肿瘤；
(5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生；
(6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等；
(7)外伤；
(8)腰痛－血尿综合征。

２．全身疾病引起的血尿
(1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等；
(2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；
(3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等；
(4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉
炎等；
(5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；
(6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。

３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等；
４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。

血尿的诊断思维步骤：
1 . 首先必须断定是否真性血尿：
(1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染；
(2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿;
(3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。

尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。

以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。

如果作尿隐血试验,可获阳性结果.
2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿:
有无其他部位出血?
有无邻近器官病变累及泌尿系统?
判断血尿的来源: 尿三杯试验
3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性：
肾小球性与非肾小球性血尿鉴别
(1)伴有红细胞管型者为肾小球性。

伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。

伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。

(2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。

肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h．
(3)尿位相镜检：
变形红细胞＞８０％－肾小球源性．
形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性．
混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害．
4 . 其他
约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、
微细的肾结石、
肾脏轻微局灶性感染、
早期多囊肾、
肾血管系统的病变、
隐蔽的肾小球疾患等 .
对这些血尿病人宜定期追踪复查。

二、蛋白尿分类及诊断程序
1 . 肾小球性蛋白尿：是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。

(1) 多见于各类肾小球疾病．
(2)其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。

2 . 肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿．
(1)多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。

(2)其特点为尿蛋白总量较少，一般＜ 2g／24h，成份以溶菌酶及β－微球蛋白等小分子蛋白为主。

3 . 溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿．
(1)见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等．
(2)其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质；蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变．
4 . 组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋
白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。

(1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋白)，称分泌性蛋白尿，见于泌尿道炎症及间质性肾炎。

5 . 功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿，可能是由于血流动力学改变引起。

一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。

6 . 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。

可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致．
蛋白尿诊断思路
1 . 初次发现：抗感染，复查２－３次．
2 . 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳（１）< 150mg／ 24h －表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致．
（２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。

肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上)
非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下)
3 . 对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病.
常见的继发肾小球疾病有:风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代谢病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合
征,ITP,等)。

肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。

３．病例分析
病例一
患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院.
患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:红细胞(3+),蛋
白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:BUN正
常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套
均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院.
既往无特殊病史,无家族病史.
查体:体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊.
分析思路:
(1)感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病?但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失
(2)自诉无血块---内科性血尿?
(3)尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义.
(4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确?
肾功能损害?
如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素.
(5)血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病.
(5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性
(6)抗感染,止血7天无效-----药效不够?非感染性?
病例一处理经过：
1. 经医生我院医生仔细观察发现有血块
外科性血尿?两元论?
注意:病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查
2. 我院查肾功能正常
考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能.
在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停.
3. 患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论?
膀胱镜:左侧出血-胡桃夹
右侧出血-非肾小球性血尿
双侧出血--肾小球性血尿
结果:患者为左侧输尿管间断喷血 ,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗.
病例二
患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院.
患者于一天前体检发现尿常规红细胞 (2+),尿蛋白(2+),尿白细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适.
既往有糖尿病病史7年.
查体无特殊.
病例二分析
1. 老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小.
结果:均正常.
2. 初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检.
结果:尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿.
3. 24h尿蛋白定量—
肾病全套----大分子蛋白为主(肾小球性可能性大)
4. 原发?继发?
(1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病
结果:眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖
尿病肾损害.
(2)老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤
结果:肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常.
(3)女性需要排除风湿,血管炎
结果:风湿免疫全套均正常,ANCA -P型定性阳性,定量阴性(虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等)
5.乙肝,凝血为肾穿准备结果:均阴性
病例二结论及处理意见
患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA 初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.。