困难气道的评估

CT检查、MRI检查：着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔和气管等部位的
软组织因素
预计气管插管困难患者怎样选择气管插管方法？
对术前估计插管困难，或无插管成功把握的病例， 应分下列情况进行考虑： （1）患者有无面罩通气困难可能： 鼾症，口腔、咽部气管内外有肿块或活跃性出 血，使用镇静剂要 千万小心。 平时睡觉时有无呼吸困难，有无突然憋醒等。 对明显存在通气困难的患者最好选用清醒插管。
Mallampati试验的影响因素
患者在作试验中发音 舌背上抬
观察者视线角度差异

7.喉头显露分级
Ⅰ级：可显露会厌和声门 Ⅱ级：可显露会厌和部分声门 Ⅲ级：仅能看见会厌 Ⅳ级：看不到会厌
Ⅰ级、Ⅱ级一般无插管困难
Ⅲ级：可能存在插管困难
Ⅳ级：非常困难
多因子方法

预测较准确 必须知道这只是提示气道是困难或容易的可能性 – 不 是保证 Rose等人研究发现：以张口度、颈部活动度、 Mallampati试验和甲颏间距作预测 最佳指标为 张口度下降
困难气道的评估
Leabharlann Baidu
一、困难气道的危害性

麻醉相关死亡病例的研究发现：

70%的麻醉死亡病例是因呼吸道问题所致 主要原因：呼吸道梗阻 困难插管

插管误入食管。

困难气道的发生率在1%-5%之间。
二、困难气道的定义

1993年 ASA困难气道的定义： ①困难气道：指在经过常规训练的麻醉医师管理下 患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 ②面罩通气困难：指在面罩给予纯氧和正压通气的 过程中出现通气不足，致使麻醉前 SpO2>90 % 的患者无法维持SpO2 90%以上
肿瘤和囊肿 -头与颈
喉息肉&喉乳头状瘤
感染
会厌炎&会厌脓肿
⒊气管 ①气管内损伤后环形瘢痕挛缩致狭窄 ②气管内肿瘤阻塞气道 ③因邻近部位肿瘤压迫：
甲状腺巨大肿瘤的患者麻醉后肌肉松弛，气管失去了肌肉组织的支
撑作用，会导致气管塌陷。 ④ 颈部多次手术史的患者往往会出现气管移位，造成解剖变异，插管 困难。 这类因素可使得导管在进入气管过程中受到限制。

甲颏间距减小
具有三项以上指标异常
通气困难的可能性
可从病人的病史中找到线索:

插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史





睡眠异常表现 如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等， 小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿， 可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施
看清喉部组织结构。
⒉咽腔和喉腔 主要有咽组织肥大、咽腔缩窄、出现咽部皱襞、声带组织增厚、
会厌和声带固定、会厌和喉室皱襞肥大、环状软骨弓宽度减少、咽
喉部新生物(息肉、肿瘤) 、疤痕等造成声门移位等。 通常，在清醒状态下，患者尚能维持正常通气，但麻醉后因上呼 吸道肌肉松弛就可造成气道阻塞，严重病例可能会发生完全性阻塞。
按术前估计分为：



①确定的或预料的困难气道
②未能预料的困难气道
三、困难气道的原因
困难气道的发生有多方面的因素
㈠按病因分类
⒈气道解剖生理变异 主要指先天性或出生后发育过程中出现的解剖异常 表现为短颈、下颌退缩、龅牙、口咽腔狭小、高腭弓、上颌骨前 突、错位咬颌、下颌骨增生肥大、会厌过长或过大。 ⒉因疾患或创伤致解剖结构畸形 许多疾患如颈椎强直、颞下颌关节病变、弥漫性骨质增生、肥胖、 肢端肥大症、甲状腺肿大、扁桃体周围脓肿、会厌炎、喉水肿、类 风湿疾病 、上呼吸道或邻近部位的肿瘤等，均可能造成麻醉诱导 后面罩通气不畅、喉镜操作困难和暴露不佳等，而导致困难气道的 发生。
个等级病人端坐位咽侧壁的可见度分为4个等级

进行评估时 病人处于坐位 将口尽量张到最大，伸出舌头
不能发声!!

I级:可见咽腭弓、软腭和悬雍垂 Ii级:可见咽腭弓、软腭，但悬雍垂被舌体挡住
Iii级: 可见软腭和硬腭
Iv级:只可见硬腭
MALLAMPATI 评分

简单易行 很普及 但 只能预测50%的困难插管 假阳性高 假阴性高
㈡按路径分类

有人认为需从影响气道的路径上来重新认识困难气道 认为任何可能的病因，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一 路径）来影响气道


凡在路径上妨碍完成插管操作的因素均有可能导致困难气道的发生。
美国Michigam大学成立的困难气道诊所，则建议采纳这种新的直观、 全面的分类方法。
⒈口腔或鼻腔 口腔：有门齿前突或松动、张口受限、大舌、 舌（或腭、颊）肿瘤、小下颌、腭部狭窄、高腭弓、增殖体或扁 桃体的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部创伤出血。 这些因素限制了导管的直接通过，并使得在直接喉镜插管时置入 喉镜片、按压及推移舌体和暴露、扩大视野均受到影响，因而无法
1. 立即放入口咽通气道，保持呼吸道通畅，面罩维持正常的通气，保 障正常的氧合水平，排除CO2。
2. 操作者应根据放置喉镜暴露声门的情况估计插管难度。
3. 寻求帮助。 4. 在有丰富经验的麻醉医生在场以及肌松条件较好的情况下，使用普 通喉镜插管失败，但是仍可以正常通气时， 可采用两种方法处理： ①如果没有其他的插管方法，最理想的情况是辅助呼吸至诱导 用药的作用消失，病人恢复自主呼吸，再考虑改日行清醒插 管。 ②改换纤支镜，异型喉镜，喉罩或者导管引导器等进行插管。 气管内的组织十分脆弱，反复插管会造成喉部水肿，出血，甚至引 起面罩通气困难，因此，在试插的同时应做好：
对怀疑可能会出现通气困难的患者，可用七氟醚诱导， 观察通气困难
程度随意识水平变化情况，若意识完全消失均无明显通气困难，可 考虑静脉辅助异丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉 松弛剂辅助下气管插管。
（2）没有通气困难，仅是插管困难的患者， 根据预计困难的程度采取不同的插管技术。 预计困难程度不大者，可先用短效静脉麻醉药＋七氟醚＋琥珀酰胆 碱试暴露声门。
体格检查

检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中
解剖部位测量

主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度


颏至甲状软骨的距离
上下切牙间的距离

头颈的最大伸展和屈曲度
影像学检查

头颈部X线正侧位片：头颈部正位片、 头颈部侧位片（正中、最 大伸展、最大屈曲位置）
①气管切开准备
②准备除颤器及抢救药品。
不能插管发展成不能通气该怎么处理？
1. 2. 3.
置入一代喉罩； 食道气道联合插管； 有创气道处理： 环甲膜穿刺插管 或者经皮气管切开（最好由耳鼻喉科医师实施）
忠
告：
病人不会死于插管失败， 只会死于通气失败！
⒋胸颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突--胸骨上缘切迹间的距
离。此距离小于12.5cm，插管有困难。
⒌颈部的活动度 指头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围
正常值大于90度
小于80度，插管有困难。

6.口咽结构的暴露度 (MALLAMPATI 评分)：病人端坐位，舌尽力前
伸，根据检查者所见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌根的可见度分为4
四、困难气道的特殊检查
⒈上下切牙间距 张口度：指最大张口时 上下切牙间的距离。 正常值应≥3.5cm(两横指）； ≺3cm，有困难气管插管的可能。
⒉下颌骨长度
主要为下颌体的长度。正常值应≥9cm，下颌骨长度小于9cm，易 有插管困难。
⒊甲颏间距 指头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至甲状软骨切迹间的距离。 正常值应≥6.5cm 甲颏间距在6～6.5cm之间，插管有 困难，但可在喉镜暴露下插管 小于6cm（3指），则无法用喉镜 进行插管 如果甲颏距很短，喉轴和咽轴的 锐角加大，妨碍其直线排列

下颌退缩与困难插管有关

下颌退缩的病人下颌间隙 较小，使用刚性喉镜检查 时妨碍舌体移位
3.内分泌疾病、特殊部位的占位或肥大
甲状腺肿大
肢端肥大症
扁桃体肥大
4.创伤后致解剖结构畸形 口腔颌面部急性创伤引起上呼吸道 出血、异物阻塞、颌骨骨折 甚至移位
头面部手术后会发生口腔、咽喉、颌面部组织缺损、移位以及瘢 痕粘连挛缩，这些均可引起困难气管插管。


③喉镜暴露困难：在常规喉镜暴露下无法看到声门的
任一部分。 ④困难气管插管：常规喉镜下插管时间大于10分钟或

尝试3 次以上插管失败。

按困难气道的发生类型来分可以分为： ①通气困难：一般指面罩加压给氧时通气困难，以至于病人氧和不 足或缺氧窒息

②插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺 利地插入气管导管

完全不见声门，但会厌显示完整者：可盲插 但可靠的办法是借助于插管探条（bougie）。 将探条沿会厌腹面探入气管后再将气管导管套入。

仅显露会厌尖部甚至会厌均看不清时： 应立即恢复面罩通气或置入喉罩保证通气再选择插管方式
反复盲探插管是导致最终不能通气不能插管危急情况的常见原因。
诱导后出现未预料到的困难气道应该怎 么处理？