急诊腹痛的诊断与处理(下)

急诊腹痛的诊断与处理（ 急诊腹痛的诊断与处理（下）
• （二）腹膜刺激征 • 是诊断急腹症的核心环节。除反跳痛、肌紧张外，咳嗽或捶击足跟诱 发腹痛亦是腹膜刺激征。 • （三）及时使用麻醉止痛剂 • 对剧烈腹痛、烦燥不安者及时使用麻醉止痛剂，在询问病史及查体， 特别是怀疑血管性腹痛者。应由有经验的医师使用。止痛后应积极检 查腹痛病因。详细说明见下段。 • （四）老年腹痛患者属高危问题 • 见下段。 • （五）抗生素应用 • 见下段。 • （六）非特异性腹痛 • 经全面询问病史、体格检查及影像学检查可诊断本症。但对老年病人 要谨慎。见下段。
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• • 五、止痛剂的应用 传统的观念均认为急腹症在为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使用止痛剂可掩盖诊断，并带 来严重的后果。在那个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状，可能 导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点受到挑战。 《Cope’s急腹症早期诊断》18版序言中，Silen谴责不及时使用止痛剂的传统 做法。Attard等人证实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛苦，且不 影响诊断。因此，在完成全面病史与体检前使用止痛剂是人道的、应当的。 其原因是由于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步： （一）诊断技术的进步 过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程度来判断的；而现在的先进仪器 能显示客观存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以麻醉止痛剂只能减轻 病人痛苦，而不会掩盖客观病变。 （二）治疗技术的进步 包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。 至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟萃分析，但均一致提 出对腹痛病人使用鸦片类药物是安
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• • 非特异性腹痛（Nonspecific abdominal pain，NSAP）在国外已提出多年，并经过多 年随访研究。此类病人是指经过详细询问病史、体格检查及影像学检查，仍不能确诊 者。多见于20-30岁女性，但在各年龄组均可存在。除有压痛外无其他体征。白细胞可 增高，最高可达28.0×109/L，但腹部X线检查无特殊异常。 本症病理生理不明，对急诊科出院病人的随访，近90%病人2-3周后情况良好或无症状。 同样，对住院病人的随访80%未发生进一步问题，在第5年无症状。其余病人1/3再住 院，其中1/3是阑尾炎。其中某些病人在入院前可能是早期阑尾炎，而后阑尾腔嵌塞自 行缓解。本组病人后来阑尾炎复发，并需要手术。其他2/3病人，既不要再住院，亦无 症状，但转变为妇科或结肠病变，多数是激惹性肠病。 对此类病人不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”及其他类似诊断。应嘱咐1-2天内复 查，如有病情变化及时复诊。 八、抗生素应用 怀疑腹痛性脓毒症及局部或弥漫性腹膜炎病人应使用抗生素。胃肠道与泌尿道感染多 为外源性肠道菌株所致。腹腔内感染多为厌氧兼需氧革兰阴性杆菌。治疗方案有： （一）氨基糖苷类加甲硝唑，主要针对革兰阴性需氧菌与厌氧菌。 （二）单用二代头孢霉素，如头孢西丁（cefoxitin）或头孢替坦二钠（cefotetan）。
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• • • • • • • • • • • • 异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇女，约占孕妇的1%。 病因 危险因素：高龄、有STD或盆腔炎症疾病、不育治疗、1年内宫内避孕器、输卵管结扎、有异 位妊娠病史 症状 严重、持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫性腹痛。可有休克。中线部位疼痛不倾 向于本病。 体征 休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。附件压痛或宫颈举痛更支持本病。不一定有阴道出血。 检查 β-HCG试验；阴道超声；后穹隆穿刺 腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危） 流行病学 发病率虽年龄增加。男性多见。危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、COPD、冠心病 病因 95%以上有动脉粥样硬化。开始主动脉夹层导致扩张同时假腔形成。破裂或渗漏致休克。 症状 破裂前常无症状。急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。可放射至背部、腹股沟及睾丸 体征 生命体征正常（70%）至严重低血压。触及搏动小包块动脉瘤直径常为5cm以上。如怀疑本 病不能单靠体检，应作CT及超声检查。杂音及双侧股动脉不对称支持诊断。 检查 80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。超声检查可测直径与长度，但肥胖或有气体影响检查。 如病情稳定可做螺旋CT检查。
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• • • • • • • • • • • • 肠系膜缺血（危重） 流行病学 常见于有脑血管病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的老人。占住院病人 1/1000, 死亡率70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、炎症和创伤。 病因 20%-30%病变是非闭锁的。缺血是多因素：在动脉粥样硬化基础上短暂低血压。动脉闭锁 （65%）继发与栓塞（75%）或急性动脉血栓（25%）。 症状 开始严重的脐周绞痛，然后弥漫性腹痛，常有呕吐与腹泻。 体征 早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。肠鸣音存在。直肠检查很重要，因轻度 出血而大便潜血阳性。 检查 白细胞明显升高。淀粉酶与肌酸磷酸酶升高。因乳酸升高而有代谢性酸中毒。CT、MRI及血 管造影准确性不等。 急性梗阻性化脓性胆道炎（危重） 概述 本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克、肝脓肿、胆道出血及MOF。 病因 梗阻（胆石症、肿瘤等）；感染（大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌及肠球菌） 症状 腹痛、发热、黄疸，即夏科三联征。但发展到本症腹痛可不明显，全身中毒症状明显。 体征 心率增快，血压下降；黄疸加重，右季肋部明显压痛，肌紧张；肝大，明显压痛，叩击痛。 检查 超声检查可见胆管扩张，肝内外结石，胆管积脓。
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• • • • • • • • • • • • 肠梗阻（源自文库症） 流行病学 好发于婴儿与老人，常有既往手术史。 病因 粘连、癌症、疝气、脓肿、肠套叠与梗死。梗阻导致呕吐、第三腔隙积液、肠绞窄和坏死。 症状 弥漫性痉挛性腹痛伴随呕吐 体征 生命体征常正常，除非有脱水与肠绞窄。腹胀、肠鸣音亢进及弥漫性压痛。局部腹膜刺激征 提示肠绞窄。 检查 白细胞升高提示肠绞窄。可有电解质异常。腹平片可见梗阻水平。罕见需要作超声及CT检查。 内脏穿孔（重症） 流行病学 发病率随年龄增高，常有溃疡病及息室病史。 病因 常因十二指肠溃疡侵蚀穿过浆膜。结肠息室、大肠、小肠及膀胱穿孔罕见。肠内容物渗漏引 起腹膜炎。 症状 常见急性上腹痛，呕吐（50%），后期可发热。疼痛可被网膜壁局限。出血或脓毒症可致休 克。 体征 常见发热，多为低热，随病程延长可高热。常见心动过速。广泛肌紧张及反跳痛。后期呈板 样腹。肠鸣音减弱或消失。 检查 白细胞常升高，淀粉酶可升高。LFT结果不定。70%—80%溃疡穿孔有膈下游离气体。
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• 全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊断与治疗均是有利 的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法询问病 史及做体格检查，经用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻， 压痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊科医师在外科会 诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）的推荐意见均支持，急诊科处理 急腹症可合理使用麻醉止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的。 六、老年急腹症 老年人急腹症病因与年轻人大致相同，但各种疾病的相对频率有所差别。老 年人更多见的疾病有乙状结肠息室、急性肠系膜缺血及腹主动脉瘤。老年人 仍可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡及肠梗阻。 老年人急腹症常延迟诊断。他们感觉迟钝，腹痛、压痛、发热及实验室检查 不如年轻人敏感，但易发生生命体征异常。老年人腹膜炎可无肌紧张、无发 热及白细胞升高。由于诊断不及时，结合有基础心血管、呼吸、神经及其他 慢性疾病，使得急腹症老人的死亡率很高。 七、非特异性腹痛病人的处理
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• 急性胰腺炎（重症） • 流行病学 高峰在成年人，儿童与老人罕见，多见男性。危险因素： 酒精、胆道疾病 • 病因 结石、高脂血症致损伤、皂化作用及坏死。可继发与ARDS、 脓毒症、出血及肾功衰竭。 • 症状 急性上腹痛放射背部，常见恶心、呕吐。腹痛与体征不成比例。 初期治疗应适当补液。 • 体征 常见低热。可有低血压或呼吸急促。可有上腹压痛。由于是腹 膜后器官，故无肌紧张及反跳痛，除非是严重病例。如是出血性，可 见侧腹部瘀斑。 • 检查 首选酯酶。淀粉酶升高正常3倍可诊断。超声检查显示水肿与假 性囊肿。CT扫描可见脓肿、坏死、出血及假性囊肿。如怀疑严重病 例应作CT检查。
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• （三）单用青霉素族加内酰胺酶抑制剂，如氨苄青霉素-舒巴克坦 （ampicillin-sulbactam）替卡西林-克拉维酸钾（ticarcillinclavulanate）。 • （四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐巴坦（Piperacillintazobactam），其疗效与亚胺培南-西司他丁(imipenem-cilastatin )相 当，特别是胆道感染。 • （五）有青霉素或头孢霉素过敏史者，可选用氨曲南（Aztreonam） 和克林霉素或甲硝唑。 • （六）自发性腹膜炎可单用三代头孢霉素，如头孢三嗪（ceftriaxone） 或头孢塞肟（cefotaxime ）足以覆盖肺炎球菌及革兰阴性肠道杆菌， 如大肠杆菌。 • 表3 可能致命性腹痛病因 • • 引起可能致命性腹痛的原因有哪些？这些疾病的流行病学资料、病因、 症状、体征和检查有哪些特点？ •
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学习目标： 学习目标： 通过本课程学习，您将能： 1、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻致命 性急腹症。 2、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。 3、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中的新 观念。 4、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种方案。
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