腹痛的临床诊断思维

油腻食物
进食刺激性食物腹痛加重，服 碱性药物疼痛减轻 腹部手术史
肝、脾破裂
急性胃炎、幽门梗阻
腹部外伤
呕吐后腹痛缓解
结肠、直肠的病变
随排便、排气缓解
常见腹痛性质与疾病的关系

腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质，可分为三类： 1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变 的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。 但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。 2.阵发性腹痛（绞痛） 多表示空腔脏器发生痉挛或阻 塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现 间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。 3、持续性剧痛：消化道穿孔、结石、肠扭转、肠系 膜血栓 4.持续性腹痛伴阵发性加重 多表示炎症和梗阻并存。 如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。
腹痛部位
中上腹部 右上腹 痛在麦氏点 脐周部疼痛 左下腹痛 下腹部疼痛 胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎 胆囊炎胆石症 、肝脓肿 阑尾炎 小肠疾病 结肠疾病 盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂
弥漫性或不定
腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。
腹痛诱发和缓解因素：
急性胰腺炎 酗酒、暴饮暴食
胆道疾病
消化性溃疡 肠粘连
病史（二）疼痛的特点


（1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全 层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤： 如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁 和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。 （2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎 （急慢性）脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。 （3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破 裂等。 （4）梗阻与扭转性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。 （5）内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和 肾梗死等。 （6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、 甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、 血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。
按病情分类


1、急性腹痛 ：如各类急性炎症、穿孔、 破裂、扭转、梗阻、坏死等。 2、慢性腹痛： 如各种慢性炎症、血管 栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱 等。
腹痛按系统分类



1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。 2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。 3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。 4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。 5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。 6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。 7、泌尿系统 急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。 8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。 9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。 10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎 等。
是尿液
②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L (105/mm3)，或白
细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；
③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）； ④灌洗液中发出细菌者。
辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太 多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖 X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影） B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病) CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 内镜 消化道出血 腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变
病史（三）伴随症状



1、发热 腹痛伴发热者，提示腹腔内脏有炎性病变 如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等；如先发热后腹痛 提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸 膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。 2、腹痛伴咯血或呕血者 （1）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管扩张、炎 症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、 原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液 病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、 子宫内膜异位症等。 （2）腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、 空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎 症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息 肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指 肠血管病、全身疾病格血液病）等。
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）

Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。




内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏 神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激， 通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传 入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。 特点： 弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴 如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神 经兴奋症状。 主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实 质性脏器的包膜受压。 前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、 强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、 压迫。
腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔…… 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）
三、腹痛的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史特点 体格检查 辅助检查 综合分析
（一）病史

腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史



起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科 疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费
一、急腹症定义

急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾 病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情 重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主 要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易
病史（一）一般情况

年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期 肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛 （受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎 等；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫 症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老 年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血 管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等； 男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和 心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。
腹部外形：
腹部隆起
腹部凹陷
蠕动波及肠型：
腹股沟、外生殖器、会阴：
（3）叩诊（内容）： 腹胀性质：气、液、实性
腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）
大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：
（4）听诊（内容）：
肠鸣音：
原则：四个象限每个象限5分钟
时间紧急时以右下象限近脐部为准，
不少于1分钟。
诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、 方法、结果判断。 阳性指标： ①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明
急性腹痛的临床诊断思维
公会中心卫生院 陈艺华
一、腹部的范围
上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌

腹部的脏器
Fra Baidu bibliotek



消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直 肠、胆、肝、胰。 泌尿系：肾、输尿管、膀胱 女性：子宫、输卵管、卵巢 其他：脾、肾上腺、腹膜
急性腹痛诊治过程中面临的困惑：




3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。 （1）腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃 肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道 蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。 （2）腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻（梗阻、扭转、套叠、 穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔）、责门炎症、 肿瘤、出血、痉挛等。 4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。 不排便不排气多见各类 型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见 于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血 便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、 坏死性肠炎等。 5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓 尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种 外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系 结核、良恶性肿瘤、游走肾等。




体格检查

体格检查是诊断急腹症的客观依据 全身情况
一般情况（T、P、R、BP ……）
第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血…） 腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿”。
急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查


视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、皮疹、 静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕 动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴 触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深 叩诊 听诊 脐右 1分钟/5分钟
急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查
“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首
诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。

肛 殖 量 穿
直肠、子宫直肠陷窝 阴道（宫体、宫颈、附件） 肝/脾/腹围 腹腔穿刺/腹腔灌洗

（1）视诊（内容）
腹部呼吸运动：
腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张
躯体痛
躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。 壁腹膜受刺激后产生的疼痛。

定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部 位，较剧烈。 伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚 至强直。

牵涉痛

内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位 产生疼痛。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉 过敏带（Head’s zones）， 定 位较准确。 胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、 横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵 涉在耻骨上区。
出现误诊、漏诊、错误治疗。

“… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树 东 主编
二、对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血


内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。

躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。
急性腹痛临床分类
炎症性 穿孔性

腹部病变
梗阻性或绞窄性
内脏破裂
腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉

瘤） 腹外病变
内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
腹痛按病因分类



1、 外伤性 ①腹内实质和空腔脏器外伤腹痛 如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；②腹壁及腰部外 伤致腹痛；③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖 及妇产科外伤后致腹痛。 2、炎性和非炎性 ①炎性有生物、化学源性 腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜 炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代 谢等。 3、精神心理性①各种神经疾病脊髓痨胃肠危 象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植 物神经紊乱腹痛等。