肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展_方皓

【关键词】 门静脉血栓； 肝硬化； 治疗
中图分类号： Ｒ575
文献标识码： A
文章编号： 1006 － 5709（ 2015） 08 － 1030 － 03
收稿日期： 2014-08-10
Treatment progress of cirrhosis with portal vein thrombosis
方 皓，杨正德，王德宇，付国静，李心红
解放军八十九医院消化科，山东 潍坊 261000
【摘要】 门静脉血栓（ portal vein thrombosis，PVT） 是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一。抗凝治疗及颈内静脉肝内门体支架分
流术（ transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 是目前广泛采用的治疗方式。本文就此类患者的治疗现状作一概述。
然而，肝硬化 PVT 患者的 TIPS 治疗尚有许多问 题需要进一步研究。首先，手术时机的选择，对于抗凝 治疗不佳，病情继续进展出现大量胸腹水、上消化道出 血、肝性脑病的患者，其手术难度大大增加，但何时选 择介入治疗目前尚无共识意见。其次，TIPS 治疗的术
后并发症的发生在一定程度上也制约了它的发展与普 及，目前主要存在的并发症包括门脉系统再栓塞、支架 狭窄及肝性脑病形成。Luca 等［16］研究发现，TIPS 术 后 2 年其支架狭窄率高达 33% ～ 70% ，而肝性脑病的 发生率达 30% ～ 50% 。对于减少上述并发症的方法， 目前主要从两方面取得了进展： 一是穿刺途径选择，有 研究［17］表明从肝 后 端 穿 刺 门 脉 左 支 可 减 少 支 架 再 狭 窄及肝性脑病的发生，其原理是左支穿刺通道短且直， 减少了血管的内皮损伤及湍流形成，形成血栓几率小， 此外左支主要供应肝脏 20% ～ 30% 的组织，分流后对 肝脏损害小，从而减少肝性脑病的发生。二是覆膜支 架广泛应用也降低了支架狭窄的几率，滕皋军等［18］研 究认为胆汁渗漏是引起支架狭窄的重要因素，覆膜支 架的应用则大大降低了胆汁渗漏的情况，从而降低了 支架狭窄的几率。Bureau 等［19］对 TIPS 支架治疗的肝 硬化 PVT 患者进行了一个 2 年的随访，发现覆膜支架 组与裸支架组的通畅率分别为 76% 和 39% ，发生肝性 脑病的比率为 37% 和 49% 。
1 抗凝治疗 1． 1 抗凝治疗存在的争议 一直以来，人们对肝硬化 PVT 患者给予抗凝治疗存在很多争议。首先，抗凝治 疗的适应证不明确，Villa 等［4］报道 30% ～ 50% 发生部
第一作者 简 介： 方 皓，硕 士 研 究 生，住 院 医 师。E-mail： haozi861115 @ 163． com 通讯作者： 杨正德，主任医师。E-mail： 13792670038@ 163． com
门静脉血栓（ portal vein thrombosis，PVT） 是一种 以门静脉及其分支（ 肠系膜上静脉、脾静脉、肠系膜下 静脉） 血栓形成为特点的血管阻塞性疾病，是肝硬化 门脉高压严重并发症之一。日本对 247 728 例尸检报 告做了一项调查研究［1］，约 10% 的肝硬化代偿期患者 并发 PVT 形成，肝硬化失代偿期门静脉高压患者的发 病率高达 30% ～ 40% ，其发病率随着肝硬化病程进展 而升高，随后瑞典的一项尸检报道也证实了上 述 观 点［2］。PVT 形成可加重门脉高压症，最终导致消化道 出血、难治性腹水、诱发肝性脑病，最终影响患者的预 后。随着临床诊断技术的发展及对该病认识程度不断 加深，肝硬化患者中 PVT 检出率呈逐年升高的趋势， 然而对于其治疗未形成一个明确的共识意见。近年 来，国内外一些高质量的研究报道对肝硬化并发 PVT 的治疗方式进行了对比评价［3］，其中被大家广泛认可 并应用于临床的治疗方式主要有两种： 抗凝治疗和经 颈静脉肝内门体支架分流术（ transjugualar intrahepatic shunt，TIPS） ，本文就这两种治疗方法的研究现状作一 概述。
参考文献
［1］ Okuda K，Ohnishi K，Kinura K，et al． Incidence of portal vein thromhosis in liver cirrhosis． An angiographic study in 708 patients ［J］． Gastroenterology，1985，89（ 1） ： 279-286．
3 结论 肝硬化合并 PVT 患者的临床表现多变，早期诊断
和及时治疗是改善预后的关键。目前通过临床表现、 实验室检查及影像学检查快速做出诊断并不困难。然 而现在仍未形成一个广泛的共识意见来指导肝硬化合 并 PVT 的治疗，对于急性或亚急性 PVT 患者多主张使 用抗凝疗法，而对于抗凝治疗效果不佳的患者 采 用 TIPS + 局部溶栓治疗往往能达到满意疗效。对于下一 步的研究方向，一方面需大样本的研究资料来评价现 有的治疗手段在疾病不同阶段的临床获益，另一方面 需要寻找一个能评价抗凝治疗效果的评价指标，使患 者能从中获益。
另一种常用的抗凝药物为华法林，其口服治疗提 高了病患的依从性。在最新的国外一项病例对照研究 中［12］，28 例肝硬化 PVT 患者经华法林治疗后，12 例患 者血栓部分溶解，11 例患者门静脉获得再通，5 例患者 治疗后与治疗前变化不大，其有效率达 82% 。
2 介入治疗 目前国内外比较认可的介入治பைடு நூலகம்方法为 TIPS 结
FANG Hao，YANG Zhengde，WANG Deyu，FU Guojing，LI Xinhong Department of Gastroenterology，89 Hospital of PLA，Weifang 261000，China 【Abstract】 Portal vein thrombosis （ PVT） is one of the serious complications of liver cirrhosis and portal hypertension． The current treatment strategies include anticoagulant therapy and transjugular intrahepatic portosystemic shunt （ TIPS） ． The treatment status of cirrhosis with PVT was reviewed in this paper． 【Key words】 Portal vein thrombosis； Cirrhosis； Treatment
合局部溶栓治疗。1993 年 Ｒadosevich 等［13］首次报道 用 TIPS 成功治疗了 7 例 PVT 患者，术中应用球囊扩 张、血栓抽 吸、机 械 切 割 及 注 入 溶 栓 剂 等 手 段 开 通 血 栓，同时放置支架降低门静脉压力，这样不仅消除了血 栓，同时对肝硬化门静脉高压造成的腹水、食管胃底经 脉曲张等并发症均有不同程度的改善。Han 等［14］对 133 例行 TIPS 治疗的肝硬化 PVT 患者进行回顾性分 析，其治疗再通率可达 87% ，有 70% 以上的患者临床 症状得到明显改善（ 如难治性腹水、反复消化道出血 等） 。目前文献报道了约 500 例 PVT 患者进行 TIPS 治疗［15］，手术成功率达 70% 以上，其中约 80% 的患者 再通。因此，对于有条件行 TIPS 治疗的患者应积极进 行治疗，首先其对血栓的处理更直接、更有效，其次可 以改善门静脉高压，从而降低再次血栓的几率。此外， 对于抗凝无效及治疗后血栓仍进行性发展的患者，也 可行 TIPS 治疗。
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胃肠病学和肝病学杂志 2015 年 8 月第 24 卷第 8 期 Chin J Gastroenterol Hepatol，Aug 2015，Vol． 24，No． 8
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的“出血倾向”的假象，对肝硬化患者血栓形成的风险 评估具有临床意义。
目前大多数学者认为肝硬化 PVT 抗凝治疗的疗 程与其他部位血栓的治疗相似［10］，一般疗程为 3 ～ 6 个月，以不超过 6 个月为宜，而对于有难以逆转的血栓 形成倾向的患者，应建议其终生抗凝治疗。 1． 2 抗凝药物的选择 目前认为采用低分子肝素皮 下注射达到快速抗凝是安全有效的。国内常使用的肝 素为普通肝素和低分子肝素，而低分子肝素造成的并 发症更 少。Senzolo 等［11］ 进 行 的 一 项 前 瞻 性 研 究 表 明，33 例 肝 硬 化 PVT 患 者 使 用 低 分 子 肝 素 （ 3 800 IU / d） 皮下注射治疗的完全再通率可达 36% （ 12 /33） ， 而部分再通率也达到 27% （ 9 /33） ，治疗过程中仅有 1 例患者出 现 轻 微 颅 内 出 血，未 出 现 危 及 生 命 的 情 况， Logist 多因素风险回归分析显示抗凝时间 ＜ 6 个月是 血栓能否再通的独立危险因素，此观点与目前大多数 学者的观点一致。
分血栓的患者能够自行再通，但到底哪些患者会出现 自发性再 通 尚 不 清 楚。此 外，国 内 有 学 者［5］ 研 究 认 为，肝硬化 PVT 患者 85% ～ 90% 均合并有食管胃底静 脉曲张，盲目的抗凝治疗会增加患者出血的几率。其 次，治疗时机的选择不明确，目前大多数学者认为越早 开始抗凝治疗，其再通几率越大，Delgado 等［6］进行的 一个病例回顾分析得出，在发现血栓的第 1 周内即进 行抗凝治疗的完全再通率达 65% 以上，第 2 周开始抗 凝治疗的则下降至 30% ，国内多个调查研究也证实了 以上结论［5，7］。 然 而 也 有 学 者 指 出［7］，对 于 存 在 食 管 胃底静脉曲张，且有难以纠正的血栓形成倾向的肝硬 化 PVT 患者，应对曲张静脉做相应处理（ 套扎或硬化） 后，才能进行抗凝治疗。但肝硬化失代偿期食管胃底 静脉曲张的患者行硬化或套扎治疗后第 7 ～ 14 天为术 后再出血的高峰期，过早的抗凝治疗会加重其出血倾 向，而错过抗凝治疗的黄金时期则大大降低再通率，对 于此类患者何时开始抗凝治疗，仍需大样本对照试验 来证明。最后，抗凝治疗的评价指标的选择，口服华法 林治疗被认为是一种重要的抗凝治疗手段，其主要通 过干扰肝脏合成维生素 K 依赖性凝血因子而发挥抗 凝作用。华法林的剂量调节依赖国际 INＲ 比值。但 多数肝硬化患者凝血指标均存在不同程度的异常，因 此有学者认为国际 INＲ 比值不能作为调整华法林剂 量的参考 指 标［8］，盲 目 的 改 变 剂 量 会 增 加 出 血 的 风 险。凝血 酶 生 成 试 验 （ thromboplastin generation test， TGT） 被认为可能是有潜力的评估指标，在将来有可能 对抗凝治 疗 起 到 指 导 作 用。 国 内 易 有 峰 等［9］ 研 究 认 为，该指标能避免肝硬化患者“PT、APTT”延长所提示
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胃肠病学和肝病学杂志 2015 年 8 月第 24 卷第 8 期 Chin J Gastroenterol Hepatol，Aug 2015，Vol． 24，No． 8
doi： 10． 3969 / j． issn． 1006-5709． 2015． 08． 034
肝硬化并发门静脉血栓的治疗进展