门诊电子病历书写基本规范 PPT
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的时间（不大于20个字，能产生第一诊 断）
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
门（急）诊病历书写内容及要求
人签字。
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010《病历书写基本规范》
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 4. 法律的可靠证据
十八项核心制度
首诊医师负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
ห้องสมุดไป่ตู้
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、 l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、 mg（毫克）、ug（微克）。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次 疾病有关的既往史、药物和食物过敏史等。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
门（急）诊病历书写内容及要求
人签字。
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。
• 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010《病历书写基本规范》
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 4. 法律的可靠证据
十八项核心制度
首诊医师负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
• 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
ห้องสมุดไป่ตู้
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、 l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、 mg（毫克）、ug（微克）。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
（一）初诊病历记录书写内容及要求