病历书写质控管理目标
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荣成市中医院
病历书写质控管理目标
为了提高医疗质量,保障医疗安全,确保医疗服务的有效性和安全性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生,特制订病历书写质控管理的目标。
一、总体目标
严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达90%以上,乙级率控制在10%以内,丙级病历控制在零,对9种单项否决为丙级的病历控制为零,乙级病历控制在10%以下。
二、分项目标
(一)病历书写的时限性
1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
1、首次病程记录在8小时内完成。
2、主治医师首次查房记录48小时内完成。
3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。
7、手术记录由术者于术后24小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;
2、对病重患者,至少2天记录一次;
3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次;
4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;
5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;
7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。
(二)病历书写的完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整;
2、各类医师的签字齐全;
3、病人各种同意书的签字;
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载;
(三)法律法规规定的要求
1、拒绝出现不合法的修改记录
2、严禁医师代签字