冠状动脉内旋磨术中国专家共识

冠状动脉内旋磨术中国专家共识

1 冠状动脉内旋磨术的演变和发展情况

冠状动脉内旋磨术（rotational atherectomy, RA）是在20世纪80年代初进行研制及开发的［1］，1988年Fourrier等［2］完成了首例RA。1993年，RA获得美国食品和药品监督管理局（FDA）批准。此后，RA 在临床上得到广泛应用。

RA作为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)中的一项重要技术，经历过一个先热［冠状动脉球囊扩张术（plain old balloon angioplasty，POBA）时代］—后冷［裸金属支架(bare metal stent，BMS)时代］—再热［药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)时代］）的过程。在早期POBA时代，RA是POBA 之外不可替代的斑块消蚀（debulking）技术，可减少术后斑块的弹性回缩。进入BMS时代，由于无法解决术后支架内再狭窄发生率较高的问题，RA也一度被忽视。随着DES的发展，RA被重新定义为斑块修饰（plaque modification）的重要工具。斑块修饰强调通过旋磨头打磨钙化斑块之后形成新的通道。一方面RA开通的管腔方便后续治疗器械通过；另一方面RA能有效修饰钙化病变，有利于支架扩张和贴壁，减少钙化病变对DES 上药物的剐蹭。RA有效改变钙化斑块的顺应性，从而方便支架的输送和扩张，结合DES，可改善远期预后［3］。

近些年，随着国内PCI手术量的逐年增加，需要处理的复杂病例也越来越多；另一方面，人口老龄化带来的冠状动脉钙化病变比例随之升高，

更多的钙化病变或一些复杂病变需要通过RA才能完成PCI。因此，RA也逐渐成为PCI术者所关注的技术。本文在2014年《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》［4］基础上，结合中国专家的临床实践和共识，阐述RA的适应证、操作技术要点以及常见并发症的识别及处理，以期指导及规范中国心血管介入医师在DES时代RA的临床应用。

2 RA的适应证和禁忌证

RA适应证：（1）血管内膜严重钙化病变；（2）球囊无法通过或无法充分扩张病变。

RA禁忌证：（1）旋磨导丝无法通过的病变；（2）明显富含血栓的病变；（3）静脉桥血管病变；（4）大于90°的成角病变；（5）严重螺旋性夹层。

3 RA操作技术要点

3.1 血管入径的选择

RA时根据旋磨头的大小选择桡动脉或者股动脉入径，对大部分患者通过1.25 mm或1.5 mm旋磨头旋磨以后可顺利完成DES的置入，因此采用经桡动脉入径可满足RA的需要。

3.2 指引导管的选择

大部分RA可以通过6 F指引导管完成，因为6 F指引导管可最大通过1.75 mm的旋磨头。需要更大的旋磨头时，建议使用股动脉入径并选用更大腔径的指引导管。指引导管弯型的选择有助于在旋磨中提供更好的支撑力。目前，RA时大多会使用弯折较少的单弯指引导管（如EBU、XB 等），可以减少旋磨头在推送时的阻力，并提供较好的支撑力，避免在旋

磨时由于向前推送旋磨头将指引导管弹出冠状动脉口部。当然，在选用这些强支撑弯型的指引导管时，需要避免指引导管深插。另外，指引导管头端和冠状动脉开口的同轴性非常重要，指引导管的不同轴会带来旋磨导丝偏倚，导致旋磨头顺着旋磨导丝旋磨时偏向一侧，存在夹层和穿孔的风险。指引导管选择、是否需要侧孔、弯折程度等需根据具体病变的情况而决定，还需要考虑冠状动脉病变的解剖、支撑力大小等情况。

3.3 冲刷液的配置和快速冲刷

旋磨过程中需要用冲刷液持续冲刷，可以冷却和润滑旋磨头、冷却旋磨推进器气动涡轮、防止冠状动脉痉挛和起到冲刷旋磨下来的病变碎屑的作用，配置好的冲刷液需要放置在高压盐水袋中持续快速滴注。建议配方：500 ml生理盐水中加入2500~5000 U肝素和1~5 mg硝酸甘油。另外，根据患者临床情况（如有无心功能不全、有无低血压等）酌情考虑是否加入适量维拉帕米（2.5~5 mg）。加压袋压力需大于患者收缩压，建议在200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。

3.4 旋磨头的选择

目前，美国波士顿科学公司（Boston Scientific）生产的旋磨头有以下几种直径：1.25 mm、1.5 mm、1.75 mm、2.0 mm、2.15 mm、2.25 mm、2.38 mm及2.5 mm。国内常用前三种。在确定进行RA时，旋磨头的选择既要考虑血管入径，也要考虑使用斑块消蚀策略还是斑块修饰策略。斑块消蚀策略需要的旋磨头/血管直径比为0.6~0.8，在没有DES的时期被用来替代球囊，更偏向于此策略。现今斑块修饰策略被更多地作为开通管腔的方式，方便后续器械通过，旋磨头/血管直径比基本小于0.6。

3.5 旋磨导丝的使用

绝大多数RA使用Rotawire Floppy Wire（旋磨导丝）即可，但部分需要行经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）。使导丝先通过病变，然后用微导管交换旋磨导丝，将旋磨导丝通过病变后放置在需要旋磨的主支血管远端并远离病变，尽量避免放置在分支血管或主支血管最远端的小血管中，以减少旋磨导丝被血管抱死或出现血管痉挛的状况。旋磨导丝如果在最远端的小血管中，旋磨时会出现导丝嵌入心肌，存在血管穿孔或导丝断裂的风险。此外，应避免旋磨头磨到旋磨导丝的远端2.2 cm缠绕线圈显影段，否则存在旋磨导丝头端变形或磨断的风险。

3.6 旋磨头体外测试

旋磨头进入指引导管之前需要在体外进行测试，如果旋磨头转速不对、旋磨头声响异常等需要重新调试、排除故障，直至转速、声响正常。

3.7 旋磨头的进入及退出

在通过指引导管进入冠状动脉的过程中一般缓慢推送旋磨头即可，使旋磨导丝保持拉直状态。如果血管扭曲，在指引导管内推送旋磨头有阻力，可以低速旋转将旋磨头通过扭曲段；旋磨结束后退出旋磨头时，采用X线透视下低速旋转将旋磨头退出指引导管。

3.8 旋磨转速与速度下降

旋磨转速一直是RA术者难以统一的热点话题。在2015年《欧洲专家旋磨术共识》［5］中推荐13.5~18万r/min的转速范围。有研究表明，相对较低的转速能降低旋磨后血小板的聚集和血管中温度的升高；另一方