不同对比剂(造影剂)特点及应用选择
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• 25％的患者遗留肾功能不全 • 延长住院时间 • 增加医疗费用 • 增加呼衰、败血症等并发症的危险 • 发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率
高出4倍
• ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:1489~1494)
PCI相关CIN的发生率
IOCM，威视派克
对比剂用量 ≥140ml的患者
COURT研究：815例PCI分析
MACE发生率下降43%
住院期间发生率% 10
p = 0.027
8
9.5
6
4
5.4
2
0
威视派克
碘克酸盐
MI发生率下降55%
发病率%
5
p=0.05
4.5
4
3.5
4.4
3
2.5
2
1.5
1
2
0.5
0
威视派克 碘克酸盐
Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA
100% 50.70% 40.50%
不详 100% 100%
1or2
3
3
3
< 48h rando mize
24h,48h,72h
12h,24h,48 -72h
24h,72h,168 h
25%
22.80%
20%
17%
22.20%
27.70%
No diffe rence
21.80%
23.80%
No differ
VALOR（2008） Iodixanol(威视派克) Ioversol(碘美普尔) Coronary, CKD, 53%DM
结果
ICOM Superior ICOM Superior ICOM Superior ICOM Superior No difference No difference No difference No difference No difference
Nie,Bin 2008 Iodixanol(威视派克) Iopromide(优维显) Coronary, CKD, 27%DM
Hernandez 2007 Iodixanol(威视派克) Ioversol(碘佛醇)
Coronary, 100%DM
CARE （2007） Iodixanol(威视派克) Iopamidol(碘比乐） Coronary, CKD, 41%DM
Circulation. 2000;101:2172-2177.
• 与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期
间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。
• 碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%
• 碘克沙醇组的手术成功率明显较高
• 使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果
血管外组织间隙的水分 -水分通过毛细血管孔内 流
-血管扩张
红细胞 -细胞脱水 -皱缩和变形
粘度与流速
碘含量－－影像清晰度
通用名
碘海醇 碘帕醇 碘普罗胺 碘佛醇 碘克酸 碘克沙醇
碘含量 (mg/ml)
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
对比剂肾病（CIN）的定义
Hardeik et al
JDIC 2008
RCT
RCT
RCT
RCT
碘克沙醇/ 碘美 普尔
324例 PCI
碘克沙醇/碘 佛醇
299例 冠脉 造影和 /或PCI
碘克沙醇/ 碘克 酸盐
145例 冠脉 造影 和/或 PCI
碘克沙醇/碘 帕醇
102例 冠脉 造影和 /或PCI
100% 37% 38%
100% 52% 51.80%
• 碘海醇和碘克酸除外
• 急性冠脉综合症 • 老年冠心病 • 心力衰竭
关于CIN的临床研究汇总（2003—2008）
研究
ICOM
LCOM 研究条件
NEPHRIC 2003 Iodixanol(威视派克) Iohexol(欧乃派克） Coronary, CKD, 100%DM
RECOVER 2006 Iodixanol(威视派克) Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 48%DM
不同对比剂（造影剂）特点及应用选择
南方医科大学 珠江医院心内科
刘磊
2011年广州介入沙龙
分 类 结 构 通用名 分子量
第一代 离子型单 碘酞酸盐 （高渗） 体
碘海醇
第二代 （低渗）
非离子型 单体
碘帕醇 碘普罗胺 碘佛醇
离子型二聚体 碘克酸
第三代 （等渗）
非离子型 二聚体
碘克沙醇
636
821 777 791 807 1270 1550
59 LOCM +, diabetes 5.90±1.60
25%
50
SCr值基本变化过程
1000
• 24–48h上升，
800
SCr (mol/L)
• 2-3天达到高峰，
600
• 7-10天内恢复正常
(Morcos SK. Clin Radiol.
400
2004;59:381-389)
200
0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
件、死亡及透析风险
风险评分：多重危险因素的影响
危险因素 低血压 IABP 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 CM量 SCr >1.5mg/dL
or
eGFR<60mL/min/ 1.73m2
整数评分
5
5
5
风险评分 CIN风险 透析风险
4
≤5 7.5%
0.04%
3
6-10 14.0% 0.12%
碘含量 (mg/ml)
渗透压 (mOsm/kg H2O)
325
1700
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
680 830 680 800 590 770 710 790
600
290
对比剂的渗透压
mOsm/kg H2O
2500
2000
2130+
1500
1000
1870 915
3
11-16 26.1% 1.09%
1／100 mL
≥16 57.3% 12.6%
4
40-60 为2
20-39 为4
<20 为6
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.
特殊人群对比剂应用
• 冠心病合并糖尿病 • 冠心病合并肾功能不全
天
CM 给药
对比剂肾病（CIN）的预后
大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一
过性的，即应用对比剂后 24～48小时内血清肌酐值会增高， 3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平
其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可
造成不可逆性结果
CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事
ICON （2006） Iodixanol(威视派克) Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 46%DM
Hardiek （2008） Iodixanol(威视派克) Iopamidol(碘比乐）
Coronary, 100%DM
CONTRAST 2008 Iodixanol(威视派克) Iomperol(碘佛醇） Coronary, CKD, 37%DM
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压仍然高达人体血液的 两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用。 •等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液 相同，常用于高危患者的PCI治疗。
500
521
290
290
0 HOCM
LOCM
IOCM Blood
HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂
Study Rich 1990
Type of n Contrast
CKD/Other Inclusion Criteria
Baseline SCr (mg/dL)
Definition (Rise in
SCr)
Incidence of CIN (%)
183 L/HOCM –, age >70 1.30±0.70 0.5 mg/dL
ESC 2007
RCT 独立研究 碘克沙醇/碘
佛醇
102例 PCI
不详 100% 100%
CARE
Circulatio n
2007
RCT
碘克沙醇/ 碘帕 醇
414例 冠脉 造影 和/或 PCI
100%
44%
38%
3
2
2
1
1
48h,72h,16 8h
24h,48h
48h,72h
45--150h
72h
rando
发生CIN的冠状动脉血管造影患者1
冠状动脉血管造影(伴或不 伴PCI)的患者中观察到的 结果
*升高 SCr >25%或>0.5mg/dl 1. Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30.
重度肾功能损害 CrCl<30ml/min
糖尿病
LOCM(碘克酸)
20
15
10
5
3.1%
0 碘克沙醇 碘海醇 0.5 mg/dL
*Fisher 精确检验 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491–499.
P=0.001* 30
25
20
15.4%
15
10
5 0%
0 碘克沙醇
碘海醇
1.0 mg/dL
RECOVER研究
用等渗的威视派克™， CIN*的发生率明显低于用 LOCM碘克酸 (分别为 7.9%和17.0%; p=0.021)1
mize
15%
13%
10.00%
5.60%
11%
3% 26%
P=0.002
7% 17%
P=0.021
5.70% 16.70%
P=0.011
2% 13.50%
P=0.02
12%
百度文库10%
No diffe rence
CONTRAST ACC 2008
VALOR
Am Heart J 2008
ICON ACC 2006
目前CIN尚无统一的诊断标准。临床试验
中CIN最常用定义是应用碘对比剂后48小 时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/l）或比基础值升高25%
CIN的危害
• 医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因
• (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )
“2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/ 美国心 脏协会) STEMI及PCI指南
MODIFIED Recommendation
I IIa IIb III
建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比
剂（碘克沙醇）
I IIa IIb III
或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.
2009年《对比剂肾病中国专家共识》
2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》
11
McCullough 1997 1826 L/HOCM
–
1.3±0.4
>25%
15
Taliercio 1986
139 HOCM
+
2.9
>1 mg/dL
23
Vlietstra 1996
53 LOCM
+
2.86
1 mg/dL
35
Gruberg 2000
439 LOCM
+
3.05±2.21
25%
37
Manske 1990
ence
16.20%
24.20%
No diffe rence
13%
21%
No differ
ence
• 循证医学证据：滲透压对CIN的影响
看来比粘滞度更重要
NEPHRIC研究－主要终点： 术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL
患者 (%) 患者 (%)
P=0.002
30
26.2%
25
RECOVER
JACC 2006
RCT 独立 研究
碘克沙醇/ 碘克 酸盐
300例 冠 脉造 影和 /或 PCI
100%
34%
36%
NIE et al
CCI 2008
RCT 独立研 究
碘克沙醇/ 碘普 罗胺
208例 冠脉 造影 和/或 PCI
100% 27% 26.50%
Hernandez et al
Head to Head
研究
发表杂志
研究类型
入组药物
样本量
肾功能不全 VIS糖尿病 LCOM糖尿病 术后Scr检测
次数 采血时间点 总体CIN的发
生率 VIS CIN% LCOM CIN%
P值
NEPHRIC
NEJM 2003
RCT
碘克沙醇/ 碘海 醇
129例 冠脉 /大血 管造 影
100% 100% 100%
渗透压的重要性
－ 血容量过多 － 血管扩张 － 细胞形态学改变 － 血管内皮滲透性改变
－ 不适 － 温热感 － 发冷 － 疼痛
血管内皮细胞 -细胞脱水 -内皮皱缩和损伤
高渗对比剂
1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.
高出4倍
• ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA, 1996, 275:1489~1494)
PCI相关CIN的发生率
IOCM，威视派克
对比剂用量 ≥140ml的患者
COURT研究：815例PCI分析
MACE发生率下降43%
住院期间发生率% 10
p = 0.027
8
9.5
6
4
5.4
2
0
威视派克
碘克酸盐
MI发生率下降55%
发病率%
5
p=0.05
4.5
4
3.5
4.4
3
2.5
2
1.5
1
2
0.5
0
威视派克 碘克酸盐
Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA
100% 50.70% 40.50%
不详 100% 100%
1or2
3
3
3
< 48h rando mize
24h,48h,72h
12h,24h,48 -72h
24h,72h,168 h
25%
22.80%
20%
17%
22.20%
27.70%
No diffe rence
21.80%
23.80%
No differ
VALOR（2008） Iodixanol(威视派克) Ioversol(碘美普尔) Coronary, CKD, 53%DM
结果
ICOM Superior ICOM Superior ICOM Superior ICOM Superior No difference No difference No difference No difference No difference
Nie,Bin 2008 Iodixanol(威视派克) Iopromide(优维显) Coronary, CKD, 27%DM
Hernandez 2007 Iodixanol(威视派克) Ioversol(碘佛醇)
Coronary, 100%DM
CARE （2007） Iodixanol(威视派克) Iopamidol(碘比乐） Coronary, CKD, 41%DM
Circulation. 2000;101:2172-2177.
• 与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期
间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。
• 碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%
• 碘克沙醇组的手术成功率明显较高
• 使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果
血管外组织间隙的水分 -水分通过毛细血管孔内 流
-血管扩张
红细胞 -细胞脱水 -皱缩和变形
粘度与流速
碘含量－－影像清晰度
通用名
碘海醇 碘帕醇 碘普罗胺 碘佛醇 碘克酸 碘克沙醇
碘含量 (mg/ml)
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
对比剂肾病（CIN）的定义
Hardeik et al
JDIC 2008
RCT
RCT
RCT
RCT
碘克沙醇/ 碘美 普尔
324例 PCI
碘克沙醇/碘 佛醇
299例 冠脉 造影和 /或PCI
碘克沙醇/ 碘克 酸盐
145例 冠脉 造影 和/或 PCI
碘克沙醇/碘 帕醇
102例 冠脉 造影和 /或PCI
100% 37% 38%
100% 52% 51.80%
• 碘海醇和碘克酸除外
• 急性冠脉综合症 • 老年冠心病 • 心力衰竭
关于CIN的临床研究汇总（2003—2008）
研究
ICOM
LCOM 研究条件
NEPHRIC 2003 Iodixanol(威视派克) Iohexol(欧乃派克） Coronary, CKD, 100%DM
RECOVER 2006 Iodixanol(威视派克) Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 48%DM
不同对比剂（造影剂）特点及应用选择
南方医科大学 珠江医院心内科
刘磊
2011年广州介入沙龙
分 类 结 构 通用名 分子量
第一代 离子型单 碘酞酸盐 （高渗） 体
碘海醇
第二代 （低渗）
非离子型 单体
碘帕醇 碘普罗胺 碘佛醇
离子型二聚体 碘克酸
第三代 （等渗）
非离子型 二聚体
碘克沙醇
636
821 777 791 807 1270 1550
59 LOCM +, diabetes 5.90±1.60
25%
50
SCr值基本变化过程
1000
• 24–48h上升，
800
SCr (mol/L)
• 2-3天达到高峰，
600
• 7-10天内恢复正常
(Morcos SK. Clin Radiol.
400
2004;59:381-389)
200
0 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8
件、死亡及透析风险
风险评分：多重危险因素的影响
危险因素 低血压 IABP 充血性心力衰竭 年龄 >75 岁 贫血 糖尿病 CM量 SCr >1.5mg/dL
or
eGFR<60mL/min/ 1.73m2
整数评分
5
5
5
风险评分 CIN风险 透析风险
4
≤5 7.5%
0.04%
3
6-10 14.0% 0.12%
碘含量 (mg/ml)
渗透压 (mOsm/kg H2O)
325
1700
300 350 300 370 300 370 320 350
320
320
680 830 680 800 590 770 710 790
600
290
对比剂的渗透压
mOsm/kg H2O
2500
2000
2130+
1500
1000
1870 915
3
11-16 26.1% 1.09%
1／100 mL
≥16 57.3% 12.6%
4
40-60 为2
20-39 为4
<20 为6
Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.
特殊人群对比剂应用
• 冠心病合并糖尿病 • 冠心病合并肾功能不全
天
CM 给药
对比剂肾病（CIN）的预后
大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐增高通常为一
过性的，即应用对比剂后 24～48小时内血清肌酐值会增高， 3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平
其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可
造成不可逆性结果
CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事
ICON （2006） Iodixanol(威视派克) Ioxaglate(海赛显) Coronary, CKD, 46%DM
Hardiek （2008） Iodixanol(威视派克) Iopamidol(碘比乐）
Coronary, 100%DM
CONTRAST 2008 Iodixanol(威视派克) Iomperol(碘佛醇） Coronary, CKD, 37%DM
•低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用 对比剂。渗透压仍然高达人体血液的 两倍，其化学成分仍会对组织产生毒 性作用。 •等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液 相同，常用于高危患者的PCI治疗。
500
521
290
290
0 HOCM
LOCM
IOCM Blood
HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂
Study Rich 1990
Type of n Contrast
CKD/Other Inclusion Criteria
Baseline SCr (mg/dL)
Definition (Rise in
SCr)
Incidence of CIN (%)
183 L/HOCM –, age >70 1.30±0.70 0.5 mg/dL
ESC 2007
RCT 独立研究 碘克沙醇/碘
佛醇
102例 PCI
不详 100% 100%
CARE
Circulatio n
2007
RCT
碘克沙醇/ 碘帕 醇
414例 冠脉 造影 和/或 PCI
100%
44%
38%
3
2
2
1
1
48h,72h,16 8h
24h,48h
48h,72h
45--150h
72h
rando
发生CIN的冠状动脉血管造影患者1
冠状动脉血管造影(伴或不 伴PCI)的患者中观察到的 结果
*升高 SCr >25%或>0.5mg/dl 1. Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 924-30.
重度肾功能损害 CrCl<30ml/min
糖尿病
LOCM(碘克酸)
20
15
10
5
3.1%
0 碘克沙醇 碘海醇 0.5 mg/dL
*Fisher 精确检验 Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491–499.
P=0.001* 30
25
20
15.4%
15
10
5 0%
0 碘克沙醇
碘海醇
1.0 mg/dL
RECOVER研究
用等渗的威视派克™， CIN*的发生率明显低于用 LOCM碘克酸 (分别为 7.9%和17.0%; p=0.021)1
mize
15%
13%
10.00%
5.60%
11%
3% 26%
P=0.002
7% 17%
P=0.021
5.70% 16.70%
P=0.011
2% 13.50%
P=0.02
12%
百度文库10%
No diffe rence
CONTRAST ACC 2008
VALOR
Am Heart J 2008
ICON ACC 2006
目前CIN尚无统一的诊断标准。临床试验
中CIN最常用定义是应用碘对比剂后48小 时内血清肌酐水平升高0.5 mg/dl（44.2 μmol/l）或比基础值升高25%
CIN的危害
• 医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因
• (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 )
“2009年ACC/AHA（美国心脏病学会/ 美国心 脏协会) STEMI及PCI指南
MODIFIED Recommendation
I IIa IIb III
建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比
剂（碘克沙醇）
I IIa IIb III
或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂
J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.
2009年《对比剂肾病中国专家共识》
2010年中国《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》
11
McCullough 1997 1826 L/HOCM
–
1.3±0.4
>25%
15
Taliercio 1986
139 HOCM
+
2.9
>1 mg/dL
23
Vlietstra 1996
53 LOCM
+
2.86
1 mg/dL
35
Gruberg 2000
439 LOCM
+
3.05±2.21
25%
37
Manske 1990
ence
16.20%
24.20%
No diffe rence
13%
21%
No differ
ence
• 循证医学证据：滲透压对CIN的影响
看来比粘滞度更重要
NEPHRIC研究－主要终点： 术后第3天SCr峰值升高0.5mg/dL和1mg/dL
患者 (%) 患者 (%)
P=0.002
30
26.2%
25
RECOVER
JACC 2006
RCT 独立 研究
碘克沙醇/ 碘克 酸盐
300例 冠 脉造 影和 /或 PCI
100%
34%
36%
NIE et al
CCI 2008
RCT 独立研 究
碘克沙醇/ 碘普 罗胺
208例 冠脉 造影 和/或 PCI
100% 27% 26.50%
Hernandez et al
Head to Head
研究
发表杂志
研究类型
入组药物
样本量
肾功能不全 VIS糖尿病 LCOM糖尿病 术后Scr检测
次数 采血时间点 总体CIN的发
生率 VIS CIN% LCOM CIN%
P值
NEPHRIC
NEJM 2003
RCT
碘克沙醇/ 碘海 醇
129例 冠脉 /大血 管造 影
100% 100% 100%
渗透压的重要性
－ 血容量过多 － 血管扩张 － 细胞形态学改变 － 血管内皮滲透性改变
－ 不适 － 温热感 － 发冷 － 疼痛
血管内皮细胞 -细胞脱水 -内皮皱缩和损伤
高渗对比剂
1. Peppers M. Semin Radiol Technol. 1995;3:164-172 Figure adapted with permission from Fischer HW. Radiology. 1968;91:66-73.