经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术

经皮经肝穿刺胆管造影
成功率显著提高，达90%以上，而且并 发症发生率很低。自20世纪70年代以 来，应用现代影像法引导穿刺，对提 高 PTC的成功率起了重要作用。超声 显像引导 PTC始于1976年，由此把对 肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺， 推进到在实时超声引导下对扩张胆管 的超选择性的新阶段。
注意事项及并发症
由于超声引导穿刺作PTC是选择性的， 因而误伤大血管和肝外其他脏器的可 能性很小，对扩张的胆管穿刺十分准 确，通常是一次，一般不超过两次即 可成功，极大地降低了并发症，提高 了安全性。
临床意义
PTC已成为一种公认的对胆道系统疾病 检查的有效方法。对胆管扩张者超声 引导细针穿刺造影的成功率接近100% 。胆管造影能全面清晰地显示胆道系 统的病理改变，尤其对胆石症、胆系 、胰头、壶腹部恶性肿瘤以及胆管的 良性狭窄等诊断准确率较高，达90% 左右。
操作方法及注意事项
用穿刺探头再次确定胆管穿刺点,
左手持探头，调整位置和角度，使荧 光屏上的穿源自文库引导线正好通过选定的 胆管穿刺点。 1%利多卡因局麻。
操作方法及注意事项
用细针经穿刺架引导穿刺，荧光屏上 可见针尖强回声点沿引导线推进，触 及胆管前壁时可见向下的压迹，稍加 压即有突破感，此时可见针尖位于胆 管内。拔出针芯有胆汁溢出或注射器 抽吸见胆汁流出即告穿刺成功。
注意事项及并发症
在采用细针以前，用粗针作PTC其并发 症的发生率高达5%--12%，其中包括
腹腔出血、胆汁瘘、胆汁腹膜炎； 胆系感染导致败血症、中毒性休克 等严重并发症。因此为了安全，强 调用细针而不用粗针是重要原则。关
于胆管穿刺与败血症问题的研究证明 ，胆结石病例胆汁感染率可达71%。
注意事项及并发症
适应症和禁忌症
凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术 或不宜马上手术者，均适宜作经皮 经肝穿刺胆管置管引流术（PTCD） 。下列病症为主要适应症： 1.阻塞性黄疸； 2.不能切除的癌肿； 3.胆石症并发结石嵌顿或急性感 染。
适应症和禁忌症
PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿 瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌 症很少.仅以下情况作为相对禁忌症 ：严重出血倾向、肝内多发转移癌 及大量腹水。
禁忌症
1、对碘造影剂过敏。 2、凝血机制严重障碍，有出血倾向。 3、大量腹水或肝功能衰竭。 肝内胆管扩张小于4mm，或不扩张，
超声引导穿刺的成功率很低，故作为 相对禁忌症。这些病人采用X线下作 PTC为宜。
术前准备
（1）病人准备：做碘过敏试验；查血凝及 血常规；穿刺当日禁食水。
（2）物品准备：穿刺包的准备和消毒；穿 刺探头及电缆的消毒；其他如造影剂的准备 。
临床意义
应用超声引导作PTC使该技术操作较容 易、更准确，并发症更少，还减少了X 线损伤。当然，胆管不扩张的病例还 须在X线下进行。既往胆管引流依靠剖 腹手术完成。1969年Kaude等报道了 经皮经肝穿刺胆管引流获得成功。
经皮经肝穿刺胆管置管引流
PTCD
PTCD的由来
1974年千叶针技术把经皮穿刺胆系造 影推进到临床实用的新阶段，在造影 明确的基础上，可以接着再进行胆管 穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引 流术是在PTC基础上发展而来的。近年 来，由于高分辨力实时超声仪的应用 和导管技术的发展，使经皮经肝胆管 穿刺引流术可以不依赖于胆管X线造影 的先决条件下直接完成。从而使该技 术变得更加简单、安全、实用。
操作方法及注意事项
抽出的胆汁，一部分送细菌培养，一 部分作细胞学检查。抽出一定量的胆 汁后换注射器缓缓注入稀释为20%— 30%的造影剂。避免混入气泡。造影 剂的量，视胆管扩张程度而定。
为了避免感染，造影剂内可加入抗生 素。在X线下观察胆管系统及病变情况 ，显影满意后拍片拔针。
术后注意事项
术后卧床12小时并禁食，观察血压、脉搏、 体温及腹部情况；静脉滴注抗生素以及维生 素K等药物；有置留引流管者，应固定好， 并保证引流通畅
超声引导下 经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术
经皮经肝穿刺胆管造影
经皮经肝穿刺胆管造影（ percutaneous transhepstic cholanggiography PTC）是胆道系统的 一种直接造影法，系Huard于1937年首 创。当时使用粗针，严重并发症的发 病率较高，故未能推广。1974年日本 千叶大学奥田采用特制的细长针即千 叶针（Chiba针）和试注射法使PTC得
适应症
1、阻塞性黄疸：目的是明确病因，了 解阻塞部位和病变范围。
2、胆管结石：尤其是肝内胆管结石， 了解结石的数量、分布以及胆管有无 狭窄或扩张。
适应症
3、胆道畸形：如先天性胆管囊状扩张 症或胆管狭窄。
4、胆道手术后，仍有胆管梗阻症状。 5、疑胆系疾病X线造影失败或逆行胆
管造影不能明确诊断。
操作方法及注意事项
原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管 支穿刺做PTC。为使胆道系统全部显影，以 左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位 置最高，造影剂比重较胆汁大，依重力自然 充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于 剑突下区，不受肋骨遮盖的影像，超声引导 穿刺非常方便。
若左外下支扩张不明显，可选择左主干或右 前下支，亦能获得较好的效果。
在PTC检查中，当推注造影剂压力较高时， 感染性胆汁可进入血流导致败血症。为预防 感染，做PTC术前、术中和术后合理应用抗 生素十分重要。近年来，由于超声和CT等影 像监视的应用及经皮肝胆管穿刺技术的发展 ，可以直接用套管针穿刺胆管置管引流。
注意事项及并发症
因此对阻塞新黄疸病人，尤其是梗阻 较严重或合并感染的病例，原则上应 当首先进行胆管穿刺置管引流，再从 容地进行造影检查。这样既能减少胆 汁漏和败血症等并发症，又能获得较 清晰的图像，提高诊断水平。
操作方法及注意事项
梗阻位置较高，左右肝管不相通或肝 内多发结石者，造影剂注入后仅一侧 或局部胆管支显影，则应根据需要另 外选择，力求左右各级肝胆管支造影 满意。
病人常规取仰卧位。 用普通探头扫查，选择穿刺的胆管支
，确定皮肤的进针点，常规消毒铺巾 ，换上消毒的穿刺探头，安装导向器
。皮肤涂消毒的耦合剂。