临床管理制度-16：医嘱制度

1 总则

1.1 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

1.2 医嘱权限范围：

a 取得我院处方权的医师有权在我院开具医嘱。

b 试用期人员书写的医嘱，应当经我院有处方权的执业医师审核并签名。

c 进修医师由我院医务科对其胜任本专业工作的实际情

况进行认定后授予相应的医嘱权利。

2 具体要求

2.1 医嘱一般在对新入院患者查体完毕或于每天上午查房时

开出，常规医嘱一般在上午十点半之前开出。

2.2 要求层次分明，内容清楚，按照《山东省病历书写基本

规范》及《处方书写要求》中相关要求书写下达医嘱。

一般情况下，未查看患者不得轻易下医嘱或更改医嘱。

2.3 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱由医

师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。

2.4 对患者的一切处置均需开写医嘱。医嘱内容应当准确、

清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，

应当具体到分钟。

2.5 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取

消”字样并签名。

2.6 两种以上的药物组成一项医嘱时，如只停其中一种药物，

应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱

再下达。

2.7 医师开出医嘱后，要复查一遍，执行和取消医嘱必须签

名并注明时间。开具临时医嘱应向护士交代清楚。

2.8 医嘱要按时执行。护士对医嘱存在疑问，必须查清后方

可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。

2.9 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士

长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认

真查对后，方可执行。

2.10 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士交

班提示本上注明。

2.11 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。特殊情况下达口

头医嘱需按以下流程执行：

a 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，得到医师确认后方

可执行。

b 在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药

物名称、剂量及给药途径，

以确保给药安全。

c 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

2.12 患者转科时所有转科前医嘱即视为停止，必须重新开医

嘱。若为手术患者，所有

术前医嘱亦视为停止，医师须重开术后医嘱。

2.13 通过医院HIS 系统下达的医嘱，要制定严格的授权体

制与具体执行时间记录，并

要求纸制医嘱单上医嘱书写者与通过医院HIS 系统下达医嘱的操作者为同一人。

获经批准

院长日期