肘关节损伤三联征分享资料

• 2004 年Wake等 研究发现, 损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明 确关系。当肘关节在屈曲90°位受力时, 引起后方的尺骨鹰嘴骨折和 肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲60°位受力时, 引起中部的尺骨滑车沟 骨折和肘关节前脱位; 当肘关节在屈曲30°～过伸15°位受力时, 引起 前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位。而且, 冠突骨折块的大小与肘 关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大, 冠突的骨折块越小。另 外, 冠突骨折的发生均同时伴有桡骨头或桡骨颈骨折。桡骨头具体的 骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱 骨干向前倾斜45°, 桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的 前方。此外还可同时伴有内外侧副韧带、关节囊及骨间膜的损伤。
• 1989年Regan和Morrey报道Mayo医院对尺骨冠突骨折的X线片分型 和临床治疗经验, 结果发现, 伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的冠突骨折 (即三联征) , 治疗效果最差。
• 1998年Heim总结了25例为尺骨冠壮突和桡骨头骨折。25例中11例作 了早期桡骨头切除, 随访结果发现8例有早期关节病变, 8例有肘关节外 翻不稳定。认为对这类损伤, 应尽一切努力进行内固定保留桡骨头, 如 粉碎严重且尺侧副韧带损伤肘关节不稳定, 则应行桡骨头假体置换
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•内侧副韧带：由前、后束和中间束组成。前束起自肱骨内上髁下缘， 向前下附着于尺骨冠状突基底；后束起自前束后方，扇形向下止于尺骨 滑车切迹的后内侧缘；横束自鹰嘴尖至冠状突，与关节囊结合紧密。前 束在肘关节的整个屈伸活动中均处于紧张状态，而后束今再屈曲超过 90度时起作用。前束在肘关节屈曲30°-120°时是对抗外翻应力的主 要稳定因素；前束在维持肘关节前后向稳定中也有重要作用。
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外侧副韧带复合体：由桡侧副韧带、环状韧带、副侧副韧带和外侧尺副 韧带组成。桡侧副韧带自肱骨外上髁扇状走行附着于环状韧带；外侧尺 副韧带起自肱骨外上髁，止于尺骨的旋后肌嵴。副侧副韧带连接桡侧副 韧带和外侧尺副韧带下方的止点部。外侧副韧带在对抗肘后外侧移位中 起显著作用，是对抗后外侧旋转不稳定的主要因素。
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历史
• 肘关节骨折脱位三联征并不常见。2002年由Pugh等将其列出进行单 独论述。因此,以前对这一损伤的认识并不深, 治疗效果多不满意。
• 1989年Josefsson等报道了23例肘关节脱位伴有桡骨头骨折的长期随 访效果。4 例发生再脱位, 均是同时伴有尺骨冠突骨折(三联征) 且切除 了桡骨头的患者。23例中共有19例在早期手术时切除了桡骨头, 随访 发现12例发生了关节病变。
肘关节损伤三联征
(Terrible Triad of the Elbow )
孙嗣国 第四军医大学唐都医院骨科
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定义
• 肘关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡 骨头骨折称为“肘关节恐怖三联征( terrible triad of the elbow) ”。
• 这是肘部严重的高能量创伤, 由施加于上肢纵 轴方向的压缩和剪切暴力引起, 坠落和车祸是 常见原因。除了三联损伤外,还常伴有肘内、 外侧副韧带和前臂骨间膜的撕裂, 桡骨和(或) 尺骨的骨折, 下尺桡关节分离等。因此整个肘 部和前臂显得十分不稳定。治疗上只有重建 肘部结构的稳定性并早期活动, 才能获得较好 的功能效果。
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诊断
• 病史、体征 • 有赖于高质量的X线片。急诊对患者进行初步X线摄片后, 如发现伴有
尺骨冠突骨折, 则无论患者有无肘关节后脱位的表现, 都应想到肘关节 不稳定的可能性。Pugh等特别强调冠突骨折对诊断肘关节不稳定的 特异性价值。复位应在肘关节血肿麻醉或臂丛麻醉下进行, 并立即对 肘关节进行标准的正侧位摄片和应力位摄片, 了解侧副韧带损伤的情 况。外侧副韧带损伤常与尺骨冠突骨折伴发, 而内侧副韧带损伤常与 桡骨头骨折伴发。进行肘关节的屈伸活动, 了解关节复位后的稳定性。 依据暴力的大小, 肘关节三联征有时尚伴有尺骨近段骨折、前臂骨间 膜撕裂、桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等。 • 损伤部位的CT扫描和三维重建, 对深入了解损伤和移位的情况具有较 大价值。
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骨间膜、关节囊、 肌肉（尤其是旋 前、旋后肌）在 肘关节稳定中也 发挥重要作用。
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肘关节稳定的四柱理论
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肘关节功能的评价标准 Mayo Elbow-Performance Score
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手术治疗规范
• 2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术 规范。
• 2005年McKee等详细介绍了手术技巧。方法是 采用肘外侧入路, 由深至浅依次修复下列结构: 冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧 带→伸肌总腱起点。
• 2002年Ring等详细描述了11例“肘关节恐怖三联征”的治疗。11例 中有7例治疗效果不佳, 4例效果满意的都是保ຫໍສະໝຸດ Baidu了桡骨头的患者, 且2 例进一步进行了外侧副韧带修复。
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损伤机制
• 肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位, 遭受纵轴方向 的高能量压缩剪切暴力。临床多见于坠落和车祸。
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相关解剖
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肘关节的稳定因素
• 肱尺关节：不单纯是前后方稳定，而且也是内外翻、旋转稳 定的重要因素；切除鹰嘴的1/4导致肘关节抗外翻阻力下降 50%；肘关节完全伸直时，肱尺关节提供55%的抗内翻力量； 屈曲90度时，提供75%的抗内翻力量。
• 桡骨小头：60%的力量经肱桡关节传递到上臂；切除桡骨小 头导致肘关节抗外翻力量下降30%；如果同时伴有内侧副韧 带前束损伤，则导致肘关节不稳定；是抵抗肘关节外翻应力 的第二稳定因素
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手术入路
• 应根据每个患者的术前诊断, 针对需要修复的结构选择手术入路。 • (1) 肘关节外侧入路: 最为常用。沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡
肌之间切开, 再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开, 即可显露肘外侧 副韧带和关节囊。该部分结构多己撕裂损伤。应尽量从原始裂口进入 肘关节, 避免进一步损伤软组织结构。该入路可处理冠突骨折、桡骨 头骨折和外侧副韧带损伤; • (2) 肘关节前内侧入路: 如外侧入路显露冠突骨折困难, 或经外侧入路 固定之后, 发现肘关节仍有外翻不稳定, 或术前有尺神经损伤症状, 则 可从内侧入路显露。切口起自内上髁, 向前斜行跨过肘前横纹。前臂 屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。将屈肌起 点向下牵开, 见到肱动静脉和正中神经及深面的肱肌,将肱肌向外侧拉 开或劈开肱肌, 即可显露尺骨冠突, 该入路可处理冠突骨折、内侧副韧 带损伤和尺神经损伤; • (3) 肘后入路, 切口较长, 向两侧扩大剥离, 分别从内外侧显露肘关节。 该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利, 一个切口 完成多个固定。