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胰岛素给药方案

胰岛素类型的选择*动物胰岛素是动物胰腺的提取物经过纯化等一系列处理后生产出来的，对人来说属于异种蛋白，有较强的免疫原性，可能致敏，长期应用可能产生抗体导致疗效降低。

*重组人胰岛素是应用基因重组技术生产的生物工程药物，具有与人内源性胰岛素完全相同的结构和生物学活性。

*重组人胰岛素类似物是应用氨基酸修饰技术将重组人胰岛素的氨基酸结构进行改造，可改变其在人体内的药代动力学，加快或延长其在体内的起效或作用时间，但由于其与人内源性胰岛素的结构不完全一致，对人来说也属于异源多肽，仍具有免疫原性，可能致敏，或产生抗体导致疗效降低。

下述人群应选用人胰岛素：已经妊娠或打算妊娠的妇女过敏体质者对动物胰岛素呈现免疫抵抗者刚刚开始应用胰岛素治疗者希望间断应用胰岛素者长期应用人胰岛素类似物而疗效降低者接诊的新病人，不知其原来使用的胰岛素的种属胰岛素给药方案1、“胰岛素生理性供给”方案即每天3~4次注射（强化治疗方案）速/短效胰岛素三餐前注射+中/长效胰岛素睡前注射，每天共4次注射速/短效胰岛素三餐前注射，每天注射3次早餐前和晚餐前注射速/短效胰岛素+午餐前口服降糖药+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次早餐前注射预混胰岛素+晚餐前注射速/短效胰岛素+睡前注射中/长效胰岛素，每天注射3次2、每天1~2次胰岛素注射（非强化治疗方案）BIDO治疗方案：睡前注射中/长效

胰岛素+白天口服降糖药早餐前预混胰岛素+晚餐前预混胰岛素早餐前速/短效胰岛素+晚餐前速/短效胰岛素早餐前速/短效胰岛素+睡前中/长效胰岛素早餐前中效胰岛素+睡前中/长效胰岛素胰岛素给药剂量起始剂量：从小剂量开始，0.25IU/kg.24h，全天约12~被提取以来，不断有新的胰岛素制剂问世，使得糖尿病的治疗有了明显的改观，尤其是1型糖尿病患者的寿命明显延长。

胰岛素的种类按来源分为牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素。

目前主要按药效时间的长短分类；◆短效胰岛素，起效快，而作用时间短。

普通（正规）胰岛素、结晶锌胰岛素和半慢胰岛素都属于短效胰岛素，制剂透明。

◆中效胰岛素，起效时间、峰值和作用时间皆较短效胰岛素长。

NPH、慢效胰岛素皆属于中效胰岛素。

◆长效胰岛素，起效慢，作用时间更长，但没有峰值出现。

PZI（即鱼精蛋白锌胰岛素）、特慢胰岛素是长效胰岛素。

胰岛素治疗的适应症◆糖尿病1型这是胰岛素的主要适应症。

不论有无急性和慢性并发症，均需终生胰岛素替代治疗，不可突然终止。

◆糖尿病2型1、并发糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、乳酸性酸中毒者；2、伴有严重的心、肝、肾、脑、眼急性

或慢性并发症者；3、经饮食控制，适当运动和足量口服降糖药治疗失败，以及病程长久，胰岛功能衰退者；4、外伤、手术、急性或慢性感染等应激状态者；5、糖尿病患者妊娠时，为避免胎儿先天畸形，应用胰岛素治疗。

6、初发的糖尿病2型，特别是消瘦型。

◆其它：各种继发性糖尿病、胰岛素基因突变性糖尿病等。

胰岛素的使用方法（一）怎样估算其初始用量：糖尿病患者在开始使用胰岛素治疗时，一律采用短效胰岛素。

而且，一定在饮食与运动相对稳定的基础上，依下列方法估算初始用量，而后再依病情监测结果调整。

1、按空腹血糖估算：每日胰岛素用量（μ）=[空腹血糖（mg/dl-100）]×10×体重（公斤）×0.6÷1000÷2；注：100为血糖正常值；×10换算每升体液中高于正常血糖量；×0.6是全身液量为60%；÷1000是将血糖mg换算为克；÷2是2克血糖使用1μ胰岛素。

为避免低血糖，实际用其1/2-1/3量。

2、按24小时尿糖估算：病情轻，无糖尿病肾病，肾糖阈正常者，按每2克尿糖给1μ胰岛素。

3、按体重计算：血糖高，病情重，0.5-0.8μ/Kg；病情轻，0.4-0.5μ/Kg；病情重，应激状态，不应超过1.0μ/Kg。

4、按4次尿糖估算：无糖尿病肾病，肾糖阈基本正常，按每餐前尿糖定性“+”多少估算，一般一个“+”需4μ胰岛素。

5、综合估算：体内影响胰岛素作用的因素较多，个体差异较大，上述计算未必符合实际，故应综合病情、血糖与尿糖情况，先给一定的安全量，然后依病情变化逐步调整。

（二）怎样分配胰岛素用量：按上述估算的情况，每日三餐前15~30分钟注射，以“早餐前＞晚餐前、午餐前＞睡前”的用量来分配，由于早餐前体内拮抗胰岛素的激素分泌较多，故胰岛素用量宜大一些；而一般短效胰岛素作用高峰时间2~4小时，因此午餐前用量最小；多数病人睡前不再用胰岛素，至次日晨再用，故晚餐前又比午餐前要用量大。

如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。

（三）怎样调整胰岛素剂量：在初始估算用量观察2~3天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。

1、据4次尿糖定性调整，只适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。

依据前3~4天的4次尿糖定性进行调整：早餐前胰岛素用量依据午餐前尿糖，午餐前胰岛素用量依据晚餐前尿糖，晚餐前胰岛素用量依据睡前或次日晨尿（包括当天晨尿）。

2、根据血糖调整：糖尿病人，尤其是1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量，详见下表：Ø血糖值mmol/Lmg/dl餐前胰岛素增减量其它处理＜2.8＜50减少2~3μ立即进餐 2.8~3.950~70减少

1~2μ3.9~7.270~130原剂量7.2~8.3130~150加1μ8.3~11.1150~人空腹时发生低血糖症往往由于葡萄糖利用过多或生成不足。

如果怀疑病人有此型低血糖症，可以按图3-5所示检查程序找出原因。

胰外肿瘤病人血清中可以有类胰岛素活性物质，后者具有降低血糖的作用。

空腹性低血糖预后比刺激性低血糖症差，且难以用食物控制。

图3-5空腹型低血糖症的诊断程序若测得12小时空腹血浆葡萄糖浓度＜2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。

进一步检测胰岛素（I）与葡萄糖（G）的比值（I/G），如I/G ＞0.3，提示为胰岛素瘤，如测其C肽和胰岛素原也会增高。

若I/G＞0.3的低血糖者，还可做以下检测以进行鉴别诊断（见力图3-6）。

二、刺激性低血糖症:空腹时血糖并无明显降低，其往往是给予适当的刺激，如进食才诱发，表现为反应性低血糖，临床上用胰岛素治疗糖尿病时最常见，也可由干扰糖异生或促进糖利用的药物、毒物或糖（半乳糖、果糖）引起，餐后低血糖症为刺激性低血糖症的一大类，低血糖发生于进餐后1-5小时，且可用OGTT 诊断（图3-7）。

图3-7餐后低血糖的诊断程序餐后低血糖按病史与OGTT反应类型可分为三型（见图3-8）：⒈功能性低血糖症（反应性低血糖症）:为发生于餐后或OGTT2-5小时的暂时性低血糖。