再生障碍性贫血诊断与治疗中国专家共识(2017版)
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➢ 更加清楚的辅助临床医师进行鉴别诊断，新版共识中加入了鉴别诊断疾病 列表并简述了与低增生MDS/AML、自身抗体介导的全血细胞减少、分枝 杆菌感染等疾病进行鉴别的要点。
五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
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1. 成分血输注： ➢ 红细胞输注指征一般为HGB<60 g/L。老年、代偿反应能力低、需氧量增
五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
11
2. 其他保护措施：重型AA患者应予保护性隔离；必要的心理护理。需注意饮 食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议给予 预防性应用抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。造血干细胞移植后需预防卡氏肺 孢子菌感染，如用复方磺胺甲恶唑（SMZco）。 3. 感染的治疗：AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则。 4. 祛铁治疗：长期反复输血超过20 U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载 标准的患者，可酌情予祛铁治疗。 5. 疫苗接种：已有一些报道提示接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对 需要否则不主张接种疫苗。
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
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➢ 重型AA的标准疗法是对年龄>35 岁或年龄虽≤35 岁但无HLA 相合同胞供 者的患者首选ATG/ALG和环孢素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治 疗（IST）；
➢ 对年龄≤35 岁且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如无活动性感染和 出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。HLA相合无关供者造血干 细胞移植仅用于ATG/ALG和CsA 治疗无效的年轻重型AA患者。
本文是对该指南分析解读，供同行学习
一：发病机制
目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损 伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。中国专 家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AA发病中 也可能发挥一定作用 如端粒酶基因突变及其他体细胞 突变等。
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共识更新
➢ 二代测序证实近50%的AA患者存在克隆性造血异常（包括免疫抑制治疗 前和治疗后）。最常见的单基因突变为DNMT3A基因突变（约占AA患者 基因突变发生率的8.4%）。
➢ 细胞遗传学异常的类型对AA患者的总生存期、免疫抑制治疗反应、年龄 分布、进展为骨髓增生异常综合征及急性髓系白血病的风险等均有不同。 若伴随ASXL1突变，与PIGA或BCOR/BCORL1基因突变患者相比，对IST 反应更差，且总生存期更差。
4
共识更新
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➢ 目前多数学者认为AA存在克隆性细胞遗传学异常并不意味着其演变为克 隆性疾病。高达12%的“典型”AA存在克隆性细胞遗传学异常而无 MDS的临床与实验室特征。治疗期间出现累及7号、9号、11号、21号 染色体异常的AA患者有高风险进展为MDS/AML的可能。
➢ 伴有临床意义克隆性造血的AA患者得到早期识别对于初始治疗方式的选 择和预后判断具有重要意义,故修订版共识中亦强调有条件的医疗单位应 在诊断时对患者进行端粒酶基因点突变及体细胞基因突变的检测。
二、诊断标准
ห้องสมุดไป่ตู้
6
1. 血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至 少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对 值（ANC）<1.5×109/L。 2. 骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非 造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细 胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。 3. 骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或） 非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。 4. 除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。
前言
AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国 为0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高， 男、女发病率无明显差异。AA不仅造成患者身体机能、生活 质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济 负担。
为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA） 的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病 （贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家 共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南 及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重 新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。
三：AA严重程度确定（Camitta标准）
7
1. 重型AA诊断标准： （1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的 造血细胞应<30%。 （2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞 绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。 （3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。 2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。
加（、氧气供应缺乏加重时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80 g/L）， ➢ 存在血小板消耗危险因素者［感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细
胞球蛋白（ATG/ALG）等］或重型AA预防性血小板输注指征为 PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。 ➢ 粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗 无效可以考虑粒细胞输注治疗。新版共识对粒细胞输注的疗程做了说明， 粒细胞寿命仅6~8 h，建议连续输注3 d 以上。
四：AA鉴别诊断
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诊断与鉴别诊断部分的更新
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➢ 原版共识即重视对于AA患者PNH克隆的检测,新版共识中在强调该检测项 目的同时加入了最新的多参数嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测， 这样可更加精准识别PNH克隆及将一部分Flaer阴性的假PNH分离出来。
➢ 同时新版共识更强调对于AA免疫指标的检测，增加了DC1/DC2、调节性 T细胞、Th1/Th2等项目。
➢ 输血依赖的非重型AA可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子） 治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。
➢ 非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和（或）促造血治疗
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
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五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
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1. 成分血输注： ➢ 红细胞输注指征一般为HGB<60 g/L。老年、代偿反应能力低、需氧量增
五、再障的治疗建议（支持治疗部分）
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2. 其他保护措施：重型AA患者应予保护性隔离；必要的心理护理。需注意饮 食卫生，可预防性应用抗真菌药物。欲进行移植及ATG/ALG治疗者建议给予 预防性应用抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。造血干细胞移植后需预防卡氏肺 孢子菌感染，如用复方磺胺甲恶唑（SMZco）。 3. 感染的治疗：AA患者发热应按“中性粒细胞减少伴发热”的治疗原则。 4. 祛铁治疗：长期反复输血超过20 U和（或）血清铁蛋白水平增高达铁过载 标准的患者，可酌情予祛铁治疗。 5. 疫苗接种：已有一些报道提示接种疫苗可导致BMF或AA复发，除非绝对 需要否则不主张接种疫苗。
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
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➢ 重型AA的标准疗法是对年龄>35 岁或年龄虽≤35 岁但无HLA 相合同胞供 者的患者首选ATG/ALG和环孢素A（cyclosporin A，CsA）的免疫抑制治 疗（IST）；
➢ 对年龄≤35 岁且有HLA 相合同胞供者的重型AA 患者，如无活动性感染和 出血，首选HLA相合同胞供者造血干细胞移植。HLA相合无关供者造血干 细胞移植仅用于ATG/ALG和CsA 治疗无效的年轻重型AA患者。
本文是对该指南分析解读，供同行学习
一：发病机制
目前认为T淋巴细胞异常活化、功能亢进造成骨髓损 伤在原发性获得性AA发病机制中占主要地位。中国专 家共识修订版中除免疫机制外，遗传背景在AA发病中 也可能发挥一定作用 如端粒酶基因突变及其他体细胞 突变等。
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共识更新
➢ 二代测序证实近50%的AA患者存在克隆性造血异常（包括免疫抑制治疗 前和治疗后）。最常见的单基因突变为DNMT3A基因突变（约占AA患者 基因突变发生率的8.4%）。
➢ 细胞遗传学异常的类型对AA患者的总生存期、免疫抑制治疗反应、年龄 分布、进展为骨髓增生异常综合征及急性髓系白血病的风险等均有不同。 若伴随ASXL1突变，与PIGA或BCOR/BCORL1基因突变患者相比，对IST 反应更差，且总生存期更差。
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共识更新
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➢ 目前多数学者认为AA存在克隆性细胞遗传学异常并不意味着其演变为克 隆性疾病。高达12%的“典型”AA存在克隆性细胞遗传学异常而无 MDS的临床与实验室特征。治疗期间出现累及7号、9号、11号、21号 染色体异常的AA患者有高风险进展为MDS/AML的可能。
➢ 伴有临床意义克隆性造血的AA患者得到早期识别对于初始治疗方式的选 择和预后判断具有重要意义,故修订版共识中亦强调有条件的医疗单位应 在诊断时对患者进行端粒酶基因点突变及体细胞基因突变的检测。
二、诊断标准
ห้องสมุดไป่ตู้
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1. 血常规检查：全血细胞（包括网织红细胞）减少，淋巴细胞比例增高。至 少符合以下三项中两项：HGB<100 g/L；PLT<50×109/L；中性粒细胞绝对 值（ANC）<1.5×109/L。 2. 骨髓穿刺：多部位（不同平面）骨髓增生减低或重度减低；小粒空虚，非 造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高；巨核细 胞明显减少或缺如；红系、粒系细胞均明显减少。 3. 骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或） 非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。 4. 除外检查：必须除外先天性和其他获得性、继发性BMF。
前言
AA是一种骨髓造血衰竭（BMF）综合征。其年发病率在我国 为0.74/10 万人口，可发生于各年龄组，老年人发病率较高， 男、女发病率无明显差异。AA不仅造成患者身体机能、生活 质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济 负担。
为进一步提高我国再生障碍性贫血（AA） 的诊治水平，中华医学会血液学分会红细胞疾病 （贫血）学组在《再生障碍性贫血诊断治疗专家 共识》（2010版）的基础上，参考国外诊治指南 及近年相关文献，广泛征求专家建议和意见，重 新制订了以下AA诊断与治疗新版中国专家共识。
三：AA严重程度确定（Camitta标准）
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1. 重型AA诊断标准： （1）骨髓细胞增生程度<正常的25%；如≥正常的25%但<50%，则残存的 造血细胞应<30%。 （2）血常规：需具备下列三项中的两项：ANC<0.5×109/L；网织红细胞 绝对值<20×109/L；PLT<20×109/L。 （3）若ANC<0.2×109/L 为极重型AA。 2. 非重型AA 诊断标准：未达到重型标准的AA。
加（、氧气供应缺乏加重时红细胞输注指征可放宽为HGB≤80 g/L）， ➢ 存在血小板消耗危险因素者［感染、出血、使用抗生素或抗胸腺/淋巴细
胞球蛋白（ATG/ALG）等］或重型AA预防性血小板输注指征为 PLT<20×109/L，病情稳定者为PLT<10×109/L。 ➢ 粒细胞缺乏伴不能控制的细菌和真菌感染，广谱抗生素及抗真菌药物治疗 无效可以考虑粒细胞输注治疗。新版共识对粒细胞输注的疗程做了说明， 粒细胞寿命仅6~8 h，建议连续输注3 d 以上。
四：AA鉴别诊断
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诊断与鉴别诊断部分的更新
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➢ 原版共识即重视对于AA患者PNH克隆的检测,新版共识中在强调该检测项 目的同时加入了最新的多参数嗜水气单胞菌溶素变异体（Flaer）检测， 这样可更加精准识别PNH克隆及将一部分Flaer阴性的假PNH分离出来。
➢ 同时新版共识更强调对于AA免疫指标的检测，增加了DC1/DC2、调节性 T细胞、Th1/Th2等项目。
➢ 输血依赖的非重型AA可采用CsA联合促造血（雄激素、造血生长因子） 治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。
➢ 非输血依赖的非重型AA，可应用CsA和（或）促造血治疗
五、再障的治疗建议（AA本病治疗）
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