慢病管理的概念及其在健康管理中的应用

主要采用的服 务模式
பைடு நூலகம்
识别冠心病高危人群、识别可改变的危 险因素、提供合适的建议和治疗方案。
系统的评价冠 心病高危患者
注册为冠心病患者
有证据的冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病患者
维持注册 进一步对10年危险度大于30％的人群注册
针对危险度高的人群 危险因素评估工具的使用
系统的评价可以改变的危险因素至少包含以下几方面
高血压慢病管理的目标
专业人员专业知识水平的提高程度 正确测量血压的方法，一线降压药的分类、不同类降压药的主要作用、不良反应，
正确的病例讨论等。
社区高血压慢病管理能力的提高 有完善的组织机构，规范的实施方案，专人负责及考核制度，健康教育的传
播策略和方法，健身器材和运动场所，人群的管理率，随访率，危险因素干预率， 健康教育频率，健康教育覆盖率，自身发展的能力等。
2、以患者为中心
传统的保健模式是以医生为中心的，医生有绝对的权 威。而对于糖尿病等慢性病保健来说，患者离开医院后可 能会改变推荐的治疗方案。因此，建立以患者为中心的医 患互动关系，患者听医生的话并主动帮助医生完成保健问 题，会使患者满意度更高。患者感觉能够被医护人员理解， 其自我信心会更高并更容易取得行为改变的成功。
确定本社区人口数
确定应管理人数 基线调查
每年龄组随机抽取10人进 行健康知识调查
调查结果上网录入
健康人群 高危人群 高血压人群
心血管急性事件 脑血管急性事件
人群分类 人群分类管理
随访 随访录入
报病 注销 新入人群
健康人群 高危人群 高血压人群
迁出 死亡
分层、分级管理
统计分析 评估
高血压慢病管理的操作流程
人群管理后的效果 对高血压的知晓率，服药率和控制率均有显著性的提高，人群高血
压水平降低，生活方式发生变化，建立起健康的生活方式（吸烟率，饮酒 率，脂肪摄入以及食盐摄入降低，规律服药率以及每周运动次数增加）， 急性事件发生呈减少趋势，群众对社区服务的信任。
冠心病的慢病管理策略
心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表 明，病人患心血管疾病后，参与康复治疗可促进痊愈，提高病人的 运动能力，促进健康，减少冠状动脉疾病的危险因素，进而减少住 院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架 （National Service Framework， NSF），主要包括12个部分。
3、要求管理率达60％-80％以上
规范化
1、规范医务人员的服务意识和行为 2、规范社区人群的信息收集方式和内容 3、规范高血压社区综合干预的方法 4、规范社区人群健康趋势监测管理 5、规范综合干预的效益/效果评估标准
信息化
1、吸烟情况 2、体力活动情况 3、体重指数BMI 4、血压、血脂、血糖
高血压慢病管理的目标
第8部分：稳定性心绞痛
接受合适的治疗减少冠心病事件的风险
NSF
第9、10部分：血运重建
a.频繁发作的心绞痛 b.NSF建立实用的医院系统，减少心绞痛后的冠脉事件
第11部分：心衰
医生应该对患者进行心电图、超声等检查、 确认心衰，给予相应的治疗，减少死亡风险。
第12部分：心脏康复
该服务体系的工作重点放在高位人群中预防冠心病：有症状 的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑卒中、短暂 性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多个冠心病危险因素者其 发生死亡、心脏病发作、主要心血管事件的的危险度是正常人的35倍。这些病人可以从控制危险因素中获益，因此识别和治疗高危 患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择方面，首 先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、血运重建、 既往有冠心病心肌梗死）、或者有闭塞性动脉疾病者（缺血性脑卒 中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），其次要识别、治疗无临 床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其具体的实施过程包括在人群中 的干预以及系统评价。
❖ 主要从事老年病、心血管病的保健及诊治
❖ 目前担任：
❖ 1、山东省政协委员.山东省政协科教文卫体委员会委员
❖ 2、山东省医学会健康管理学分会
主任委员
❖ 3、中华医学会健康管理学分会
常务委员
❖ 4、山东省医学会老年医学专业委员会
副主任委员
❖ 5、山东省医学会骨质疏松与骨矿盐专业委员会
副主任委员
❖ 6、山东省及济南市医学医疗事故鉴定委员会
社区健康教育
医院
共享信息系统 质量控制体系
全科 专科
社区卫生服务
社区护理与康复
我们国家的慢病管理
作为发展中国家，我国更需要实施慢病管理，因为我国面临 人口不断老龄化以及慢性病诊治费用不断增加的负担。2006年发 表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌 梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万，每年的心血管疾病医 疗费用达1300万人民币。据2007年底的统计，中国心血管病引起 的死亡已经占到疾病死亡人数的44％左右。中国城市中40岁以上 人群，62％的人已经存在心血管疾病的危险因素。
委员
❖ 7、《中华健康管理学杂志》
编委
❖ 8、《中华老年医学杂志》
编委
❖ 9、《中华医学研究杂志》
慢病管理的概念及其在健康管理中的应用
山东大学齐鲁医院健康体检中心 张志勉 教授 2010-12
2005年，我国由慢性病所致的经济负担为15345亿元，相当 于当年GDP的8.4％，与1993年相比，各种的医疗费用中：脑卒中 增加19倍，糖尿病增加24倍，癌症增加15倍，心脏病增加11倍。 全国慢病死亡人数占总死亡人数的79％。
人群中的干预
第一步的干预 措施
建议戒烟；改变生活方式，如有氧运动、控制体重、控制 血糖等；指导小剂量阿司匹林的实用；适当降低血脂；血 管紧张素转换酶抑制剂用语左心室肥厚者，演算小檗碱用 于心肌梗死者；华法林/阿司匹林用于年龄大于60岁并且 有房颤者；控制血压。.
第二步的干预 措施
给予治疗性生活方式改变的指导；建议控制血压； 降低血脂；控制血压、血糖。
3、随访监测率高达80％-90％，高血压服药率达60％70％；
4、年内每社区开展健康教育4-6课； 5、对参与社区人群管理的医务人员举办继续教育1-2次， 参加人数应达到社区医生人数的90％。
高血压慢病管理的目标
中期目标（3-5年）
1、高血压健康知识知晓率达80％以上； 2、高血压控制率达40％-60％； 3、人群吸烟、饮酒率下降5％-10％，人群平均体重呈 下降趋势。 4、逐年增加管理、综合干预人群，力争在3年内辖区社 区人群管理率达到80％。
1、吸烟情况 2、体力活动情况 3、体重指数BMI 4、血压、血脂、血糖
给予系统的建议和治疗，并且随访等
1、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查 2、填写随访表格（电子表格，卡片等） 3、生活方式的建议（戒烟、饮食等） 4、安排随访 5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案
临床评估委员会
慢病管理的策略研究
常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。
高血压
冠心病
糖尿病
高脂血症
动脉硬化
高血压的慢病管理策略
高血压慢病管理计划
根据“中国高血压防治指南”制定各社区高血压慢病管理计 划（DMP）。DMP的核心内容为规模化管理、规范化管理、信息 化管理。
规模化
1、管理对象为社区中15岁以上常驻（半年以上居住）居民 2、各类人群必须有专人（社区卫生服务中心的全科医生/ 社区责任 医生/健康管理专员）管理，以每人管理700户 （2000人）为基数
糖尿病慢病管理的特征
1、以人群为基础 2、以患者为中心 3、强调患者的自我管理 4、具有核心团队 5、以循证医学为依据 6、定期的随访和评估 7、完善的信息系统的支持
1、以人群为基础
糖尿病管理的目标是针对糖尿病危险人群所有成员 的健康和卫生服务的利用， 针对不同危险层次的患者如 低危险、高危险、疾病治疗及合并症管理等， 给予不同 的干预措施如健康促进和疾病预防、特定疾病危险因素 评估。
1、近期目标（1-2年） 2、中期目标（3-5年） 3、远期目标（5年以后）
高血压慢病管理的目标
近期目标（1-2年）
1、高血压社区综合干预应纳入社区卫生服务。完善以 社区卫生服务为主体的人群分类管理组织机构，建立系统 化、规范化信息网络监测系统，配备相应的人员及设备；
2、完成基线调查、人群分类登记注册、建立每户网络 健康档案，人群管理率应达到60％-80％；
临床评估委员会主要具有帮助和支持初级护理团队的作用。 1、医疗咨询团队； 2、医学院的医疗从业评估项目等。 临床评估委员会和冠心病的国家服务框架应该给予以下支持： 识别危险因素、生活方式建议以及干预危险因素。
糖尿病的慢病管理策略
目前， 全世界糖尿病患者约有2.5亿，糖尿病的死因顺位不论在发达 国家还是发展中国家均排在前列， 在我国糖尿病占到死因顺位的第9位 。 目前我国有糖尿病患者400万，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋 势。由于对糖尿病的知晓率低， 使目前糖尿病总的患病情况处于低估状 态， 未能反映真实情况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引发的高 发病率和死亡率给社会造成沉重负担， 已经成为全球公共卫生问题， 因 此糖尿病的流行既是一个严重的健康问题也是一个经济问题。糖尿病确定 的危险因素， 使其慢病管理有了充分的科学证据， 整个管理的过程也更 科学合理， 遵循循证的思维方法和理念， 使糖尿病管理具有重要意义， 而干预年龄越早， 慢病管理的效果越明显。
第1、2部分：降低人群的心脏病发病率
a.实施一定的政策，减低冠心病发病率 b.降低吸烟人数
第3、4部分：在高危人群中预防冠心病
a.检测患有冠心病的患者，给予相应的建议，治疗以减少其危险 b.检测具有危险因素，但尚未发展成
第5、6、7部分：心脏病发作和急性冠脉综合征
a.8分钟内接受除颤、求救、复苏 b.接受专业评估、阿司匹林、60min内溶栓 c.NSF建立相应的协议/系统院内减少患者风险
社区医生
专业防治机构 卫生协理员
社区医院
患者
健康管理专员
通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”（包括一日三餐 饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、 压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况），综合评估 每位患者的危险因素，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段 性目标，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指 导，通过微调来修正危险因素。项目所有数据和资料统一录入慢病 管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。
建立高血压慢病管理的团队模式
每个社区配备一个团队，
由一位责任医生、一位健康
三级医院
管理专员、一位社区公共卫
生助理员和患者及家属组成。
健康管理专员负责信息收集、
计划执行、患者随访、患者 专家咨询组
教育和团队沟通的具体工作，
同时负责向责任医生及时反
馈患者信息以便调整和执行
计划，其余成员共同协助工 作。
2008年，全国慢性病总病例数达到2.6亿，且以每年1000万的 速度激增，“全民皆病”似已为时不远。
目前慢病管理的策略是以系统为基础的综合的、一体化的保 健和费用支付体系。其特点为：以人群为基础，重视疾病发生发展 的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防 与治疗等）。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提倡资源的 早利用，减少非必需的发病之后医疗花费，提高卫生资源和资金的 使用效率，控制局部经费。
慢病管理需要跨部门合作
慢病管理是跨部门的，因此有效合作是成功的要素。参与合作的部 门包括政府、卫生保健工业（付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾 问等）均要共享风险、共享收益和共享信息。而各医疗机构内部如社 区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应 密切协作，信息共享，去掉不必要的无效的医疗保健，建立双向转珍 关系；应强调患者整体保健结果，预防疾病，尽量减少并发症，并且 应建立可实施的激励机制，从而实现一体化的卫生保健服务体系。(如 下图所示)。
高血压慢病管理的目标
远期目标（5年以后）
1、社区人群高血压发病率下降； 2、脑卒中、冠心病发病率、病死率下降； 3、医疗费用有所下降。
高血压慢病管理的操作流程
首先确定本社区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调查， 调查结果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然后对 结果进行统计分析和评估。高血压慢病管理的实施是一项有计划、 有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实施应以 年度为统一循环周期，逐年达到预定的管理目标。第一年度的实施 一般分为四个阶段进行：准备阶段（1-2个月）；建立健康档案阶 段（3-5个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年终1个 月），具体流程如下图。