骨科疑难病例讨论

7.腰骶部Ⅳ 度褥疮伴 感染左足 跟部压疮 右大腿外 侧烫伤
入院评估
既往史
2013年12月3日在外院行“经前路颈4-6骨 折切开复位减压内固定术
既往史 有输血史,否认“高血压”、“糖尿病”病史 ，否认药物过敏史。
X片示:左肺及右肺下叶肺挫伤出血;双侧胸腔
辅助检查 中等量积液；左侧多发肋骨骨折。
2021/2/6
5 肢体瘫痪
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2 二便失禁 3 褥疮
4 废用性肌肉萎缩
肌力的分级
0级:完全瘫痪,患者肢体不能进行一点肢体运动 Ⅰ级：仅见肌肉轻微收缩，但不能牵动关节、肢体运动 Ⅱ级：肢体能在床上运动，不能抬离床面 Ⅲ级：肢体能抬离床面，但不能克服外界阻力 Ⅳ级：患者能抵抗检查者给予肢体的阻力而主动运动 Ⅴ级：正常肌力。一般来说，肌力越高肢体瘫痪越轻，
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ＶＳＤ材料＋半透膜＋三通接管＋负压吸引器
VSD敷料
半透膜
三通接头
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负压源
目前根据国内情况,我们临床中可选择中心负压吸 引或者小型负压吸引机。
2021/2/6
2021/2/6
创伤后皮肤、软组 织缺损、溃疡 重大毁损伤 创伤性骨髓炎
骶尾部褥疮
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适应症
其他
• 脊髓位于椎管内,呈圆 形，前后稍偏，外包被 膜，它与脊柱的弯曲一 致。长约40～45cm。
• 脊柱外伤时，常全并脊 髓损伤。严重者脊髓损 伤可引起下肢瘫痪、大 小便失禁等。
2021/2/6
2021/2/6
交通事故
损伤原因
运动误伤
工伤
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病理性损伤
脊髓损伤疾病特点
1 感觉障碍 6 呼吸困难
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传统治疗
创面与外界无阻隔
VSD引流
无菌、封闭
时间较长
较短
操作过程中易发生出 术后无需特殊
血剧烈疼痛
处置
多次清创换药、药物 无需换药 的使用，成本高
治愈率低
治愈率高
患者杨某某,因四期腰骶部褥疮骶尾部皮肤破 溃约14x8.5cm，中间皮肤发黑，有黄色分泌物 渗出较多，有异味。
肌力越低肢体瘫Baidu Nhomakorabea越重。
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护理要点从以下几个方面展开
压疮的护理
气管切开 的护理
功能锻炼
2021/2/6
VSD的护理
呼吸道护理
2021/2/6
李晓娥
什么是气管切开术
• 定义:
–是切开气管颈段 前臂（环状软骨 上）,插入特质气 管套管，从而解 除窒息，保持呼 吸道通畅的急救 手术。
2021/2/6
2021/2/6
P护理问题: 清理呼吸道无效
• 相关因素:脊髓损伤 • 护理目标：
1 患者无呼吸困难,痰液减少，痰鸣音消失 2 能自行咳出痰液，肺部感染控制
2021/2/6
病室环境 切口护理 吸痰护理
2021/2/6
护理 措施
清 理 呼 吸 道 无 效
体位护理 气道护理 接触隔离
隔离措施
2021/2/6
护理病例讨论
骨科
2021/2/6
脊髓损伤截瘫并大面积压疮皮肤缺失 病人的护理
2021/2/6
骨科
参加人员:
• 指导: 金 艳 官国春 武俊 • 成员： 付石兰 张燕 尹春艳 李晓娥 张凤
2021/2/6
我们的思考
为什么要进行 疑难病例讨论
2021/2/6
为什选此本病例进 行讨论
2021/2/6
病例介绍 病理生理 护理要点 小结、讨论
病例介绍
患者:杨某某,男，33 岁于2014-01-27重症监护室转 入脊柱外科治疗
转
入
诊
断
1.气管切 开术后 II型呼衰 2.双肺炎
2021/2/6
3.双肺挫伤 4.左侧多发
肋骨骨折 5.双侧胸 腔积液
6.颈椎4、 5、6骨折 钢板内固 定术后并 高位截瘫
3.5cm，右大腿皮肤破溃结 痂干燥无渗出，约
7.5*6.5cm，骶尾部皮肤破 溃约14*8.5cm，中间皮肤发 黑，有黄色分泌物渗出较多
，有异味
2021/2/6
脊柱损伤病理生理
2021/2/6
张凤
2021/2/6
脊神经的分布
共31对 颈神经8对 胸神经12对 腰神经5对 骶神经5对 尾神经1对
护理评价: 1 患者痰液减少,能自主咳痰 2 无呼吸困难，无胸闷，痰鸣音消失 3 连续两次痰培养结果阴性 解除接触隔
离，肺部感染得到有效的控制
2021/2/6
气管套管拔管指针
拔管应在病情稳定, 呼吸肌功能恢复，咳 嗽有力，能自行排痰 ，解除对气管切开的 依赖心理时，才能进 行堵塞试验。
堵管时,一般第一天塞 住1/3，第二天塞住1/ 2，第三天全堵塞，如 堵2448小时后无呼吸困难 ，能入睡、进食、咳 嗽即可拔管。
入院评估
1
生命体征
T:38.7℃ P:80次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg 神清,气管切开处敷料 有黄色分泌物。
2
专科查体
双上肢感觉可,肌力 3级，腰部以上对疼痛 痒感刺激有反应，腰 部以下对疼痛痒感刺 激有反应，但不能自 主活动，左下肢足下
垂。双下肢肌力0级
3
皮肤交接
左足跟压疮处皮肤破溃结痂 ，干燥无渗出，约3*
拔管后的瘘口用75%酒 精消毒后,23天即可愈合。 愈合不良时可以缝合 。早期拔管可降低气 管感染、溃疡等并发 症。
患20者21出/2/院6 时未达到拔管的要求,交代相关的注意事项
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VSD护理
尹春艳
VSD负压引流术是一种处理浅表创面和用 于深部引流的全新方法。能够彻底去除腔隙 或创面的分泌物和坏死组织,对于骨髓炎等内 部难以治疗的疾病有很好的治疗效果，是外 科治疗技术的革新。VSD负压引流术是1992年 德国ULM大学Fleischman博士首创发明的。 1994年裘华德教授率先将VSD技术引进中国， 并创造性地应用于骨科及普外科。
气管切开常见并发症
脱管
出血
皮下气肿
感染
气管壁 溃疡及穿孔
其他
固定不牢
止血不彻 气肿部位 最常见的
底
多发生于 是肺部感
颈部,偶尔 染。
导管压迫、 可延及胸
刺激
部和头部。
吸痰动作 粗暴
套管选择 不合适或 置管时间 较长,气囊 未定时放 气减压等 原因均可 导致。
晚期并发 症:声门下 肉芽肿、 瘢痕和狭 窄
严重的烧伤
Mile’s直肠癌根治术 后会阴切口
糖尿病足感染
去除
细菌培养基和 毒性分解产物
无
毒性、组织刺激性 免疫活性、 皮肤致敏性
2021/2/6
优点
减少了传统换 药的次数和抗 生素的使用;减 轻了病人的经
济负担
刺激
肉芽组织的生长 、促进血液循环
阻止 外界细菌的
进入
方法
愈合环境 愈合速度 过程 成本 效果