第三章 低血糖症

第三章低血糖症

低血糖症(hypoglycemia)是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血浆葡萄糖浓度低于 2.8mmol/L(50mg/dl)作为低血糖症的标准。

[病因和临床分类]

临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后(反应性)低血糖症(表8-3-1)。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血症，餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为主，但也可有餐后低血糖发作。

表8-3-1低血糖症的临床分类

一、空腹(吸收后)低血糖症

1.内源性胰岛素分泌过多

胰岛β细胞疾病：胰岛素瘤、胰岛增生

胰岛素分泌过多：促胰岛素分泌剂如磺脲类、苯甲酸类衍生物所致

自身免疫性低血糖：胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、胰岛β细胞抗体

异位胰岛素分泌

2.药物性

外源性胰岛素、磺酰脲类及饮酒、喷他脒、奎宁、水杨酸盐等

3.重症疾病

肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等

4.胰岛素拮抗激素缺乏

胰高糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏

5.胰外肿瘤

二、餐后(反应性)低血糖症

1.糖类代谢酶的先天性缺乏

遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症

2.特发性反应性低血糖症

3.滋养性低血糖症(包括倾倒综合征)

4.肠外营养(静脉高营养)治疗

5.功能性低血糖症

6.2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症

[病理生理]

脑细胞所需要的能量几乎完全来自葡萄糖。血糖下降至 2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)时，胰岛素分泌受抑制，升糖激素(胰生糖素、肾上腺素、生长激素和糖皮质激素)分泌增加，出现交感神经兴奋症状。血糖下降至2.5～2.8mmol/L(45～50mg/d1)时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓；低血糖纠正后，按上述顺序逆向恢复。

[临床表现]

低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而异，临床表现可归纳为两方面

(一)自主(交感)神经过度兴奋表现

低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。

(二)脑功能障碍的表现

低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中，思维和语言迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，常不易逆转甚至死亡。

低血糖时临床表现的严重程度取决于：①低血糖的程度；②低血糖发生的速度及持续的时间；③机体对低血糖的反应性；④年龄等。低血糖时机体的反应个体差别很大，低血糖症状在不同的个体可不完全相同，但在同一个体可基本相似。长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢神经功能障碍表现为主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可出现明显的交感神经兴奋症状，称为“低血糖反应(reactive hypoglycemia)”。部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被觉察，极易进展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥称为未察觉的低血糖症(hypoglycemia

unawareness)。

对于病情重笃的患者，有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者，应重视低血糖症的发生；患者可因年老衰弱，意识能力差，常无低血糖症状；慢性肾上腺皮质功能减退者、营养不良、感染、败血症等均易导致低血糖症，应格外引起注意。

[诊断与鉴别诊断]

(一)低血糖症的确立

根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，必要时采用48～72小时禁食试验。

(二)评价低血糖症的实验室检查

1.血浆胰岛素测定

低血糖发作时，应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽水平，以证实有无胰岛素和C肽不适当分泌过多。血糖＜2.8mmol/L时相应的胰岛素浓度≥36pmol/L(6 mU/L)(放射免疫法，灵敏度为5mU/L)或胰岛素浓度≥18pmol/L(3 mU/L)(ICMA法，灵敏度≤1 mU/L)提示低血糖为胰岛素分泌过多所致。

2.胰岛素释放指数

为血浆胰岛素(mU/L)与同一血标本测定的血糖值(mg/dl)之比。正常人该比值＜0.3，多数胰岛素瘤患者＞0.4，甚至1.0以上；血糖不低时此值＞0.3无临床意义。

3.血浆胰岛素原和C肽测定

参考Marks和Teale诊断标准：血糖＜3.0mol/L,C肽＞3OOPmol/L，胰岛素原＞20pmd/L，应考虑胰岛素瘤。胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于20%，可达30%～90%，说明胰岛素瘤可分泌较多胰岛素原。

4.48～72小时饥饿试验

少数未觉察的低血糖或处于非发作期以及高度怀疑胰岛素瘤的患者应在严密观察下进行，试验期应鼓励患者活动。开始前取血标本测血糖、胰岛素、C肽，之后每6小时一次，若血糖≤3.3mmol/L时，应改为每1～2小时一次；血糖＜2.8mmol/L且患者出现低血糖症状时结束试验；如已证实存在Whipple三联症，血糖＜3.Ommol/L即可结束，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、C肽和β羟丁酸浓度。必要时可以静推胰高糖素lmg，每10分钟测血糖，共3次。C肽＞200pmol/L(ICMA)或胰岛素原＞5pmol/L(ICMA)可认为胰岛素分泌过多。如胰岛素水平高而C肽水平低，可能为外源性胰岛素的因素。若β羟丁酸浓度水平＜2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度＜1.4mmol/L为胰岛素介导的低血糖症。

5.延长(5小时)口服葡萄糖耐量试验

主要用于鉴别2型糖尿病早期出现的餐后晚发性低血糖症。方法：口服75g葡萄糖，测定服糖前、服糖后30分钟、1小时、2小时、3小时、4小时和5小时的血糖、胰岛素和C肽。该实验可判断有无内源性胰岛素分泌过多，有助于低血糖的鉴别诊断。