糖尿病大血管病变 PPT课件
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4.高糖使纤维蛋白糖基化，导致血栓结构改变，不 易溶解
7/2/2020
（三）氧化应激
1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链 的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活 性氧化簇（ROS）产生增加
2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵 抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激， 形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变
心梗、心绞痛、外周动脉病、缺血性脑卒中
□心血管疾病高危人群
·年龄：男>50，女>60
是
·年龄：男<50，女<60，但合并下列≥1项因素：
使用阿司匹林
①高脂血症②吸烟③心血管疾病家族史④蛋白尿
总结
1.糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是 糖尿病的主要死因
2.糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引 起注意
者
降低50%
HDL-C>1.0mmol/L
HDL-C>1.3mmol/L
TG
TG<1.7mmol/L
7/2/2020
7/2/2020
5.抗血小板治疗
①高危DM患者可以考虑个体化抗血小板治疗作为一级 预防，推荐剂量以75-160mg/d的阿司匹林作为DM患 者的二级预防
②对伴有ACS的DM患者，推荐用一种P2Y12受体阻滞剂 治疗1年，而对于接受了PCI的患者，持续时间取决 于支架类型。对于ACS进行了PCI的患者最好应给与 普拉格雷或替加瑞诺
二、概述
7/2/2020
糖尿病大血管病变主要是指在中等或较大的动 脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、 脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾 病是冠心病、脑卒中和下肢动脉硬化、坏疽等。糖 尿病使心血管疾病发生的危险性增加2-4倍，使大 血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更 早。
7/2/2020
（四）亚临床心血管病的检测
1.症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难 2.体征：颈动脉杂音 3.实验室检查：微量白蛋白尿 4.心电图：心肌肥厚 5.颈动脉超声：颈动脉粥样硬化
7/2/2020
六、糖尿病心血管病变的综合 防治
7/2/2020
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物 B-Blood Pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、戒烟
A—安排（ARRANGE） 安排好随访计划
7/2/2020
②饮食
在降低DM过多的体重时，推荐任何可减少能量摄入 的饮食 总脂肪、饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入瘿分 别占总能量的＜35%、＜10%和＞10%，而膳食纤维 的摄入应＞40g/d 不推荐为了降低T2DM或CVD风险而补充维生素或微 量元素
响，特别是存在自主神经病变时，要避免低血 糖的发生
7/2/2020
3.血压控制——首选ACEI、ARB
人群 正常人群 糖尿病患者
糖尿病合并肾脏损害 老年或伴有严重冠心
病的糖尿病患者
7/2/2020
目标值 <140/90mmHg <140/85mmHg <125/75mmHg <140/90mmHg
血脂、家族史
7/2/2020
（二）器械检查：
1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血 2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌显像可
诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提 示糖尿病性心肌病
7/2/2020
（三）自主神经功能检查
如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分 2.握拳时舒张压过度反应 3.体位性低血压 4. 心率变异性减小
7/2/2020
4.血脂控制——首降LDL-C、其次 HDL-C、TG
血脂谱 LDL-C HDL-C
人群 T1D M T2D M
男 女
目标值
无论基础LDL-C水平如何，均应使用他汀 类将LDL-C降低至少30%
高危DM患者
LDL-C<2.6mmol/L
极高危DM患 LDL-C<1.8mmol/L或至少
糖尿病大血管病变
目录
1 病例报告 2 概述 3 发病机制 4 临床特点 5 临床评估 6 综合治疗
7/2/2020
一、病例报告
7/2/2020
回顾：糖尿病慢 性并发症
7/2/2020
糖尿病慢性并发症
视网膜病变
成人失明的首要原因
脑血管病
脑梗死患病率为 非DM患者4倍
心血管疾病
80%的糖尿病患者死 于心血管事件
2
血栓前状态
1
慢性低度炎症状态
7/2/2020
（一）慢性低度炎症状态
1.高糖、糖基化终末产物、氧化低密度脂蛋白等代 谢物质通过NF-kB通路使内皮细胞、巨噬细胞、血 管平滑肌细胞等多种炎症因子表达增多
2.高糖等代谢紊乱刺激血管平滑肌细胞增殖，由中 膜向内膜迁移，参与形成纤维帽，血管平滑肌细 胞还可以产生胶原及硫酸软骨素等增加动脉硬度
2.心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 3.糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差
7/2/2020
（二）脑血管病
1.人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 2.性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 3.病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性
脑梗塞突出 4.预后差异：死亡率、病残率、复发率较高，病情
7/2/2020
1.生活方式的干预
A
B
C
①戒烟
②饮食
③运动
Baidu Nhomakorabea
7/2/2020
①戒烟的5个A策略
A—询问（ASK）
一有机会就系统性询问吸烟 者的吸烟状态
A—建议（ADVESE） 明确地力劝所有吸烟者戒烟
A—评估(ASSESS）
确定吸烟者烟瘾程度及戒烟 准备情况
A—协助（ASSIST） 与吸烟者戒烟方案达成共识
7/2/2020
2型糖尿病大血管病变患病率
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
34.20% 高血压
12.60% 脑血管病
17.10% 心血管病
5.20% 下肢血管病
7/2/2020
三、糖尿病大血管病变发病机制
7/2/2020
4
内皮祖细胞异常
3
氧化应激
③对阿司匹林不能耐受的患者，用氯吡格雷作为替代 抗血小板治疗
7/2/2020
糖尿病患者
是否服用阿司匹林 是
继续治疗
否
□阿司匹林禁忌症：
·出血体质
·活动性消化性溃疡
·肝功能衰竭 ·肾功能衰竭
是 禁用阿司匹林
·心功能衰竭
·正在服用氨甲嘌呤
·阿司匹林或水杨酸盐过敏
·妊娠的最后三个月
否
□已发生过心血管病变
3.由于代谢异常持续存在，故而存在持续的慢性低 度炎症状态，造成内皮损伤
7/2/2020
（二）血栓前状态
1.正常内皮产生的NO和前列环素具有抗血小板粘附 聚集功能。高血糖等代谢异常导致内皮功能受损 使NO释放减少，造成血小板易于黏附聚集
2.糖尿病患者凝血因子Ⅶ，vWF因子增多，血栓易 于形成
3.代谢异常还可导致纤溶蛋白酶原激活物抑制剂增 加，抑制血栓溶解
恢复慢
7/2/2020
（三）糖尿病性周围动脉病
1.人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更多 2.性别特点：DM女性下肢病变增加多于男性 3.不同部位：
①下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 ②颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 ③颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 ④肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 4.预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多
7/2/2020
③运动
每周进行至少150min的中度到剧烈程度的体力活 动，而且最好是有氧运动和阻抗训练两者结合。
7/2/2020
2.血糖控制——REACH策略
危险因素管理 Risk factors management
早期血糖干预 Early intervention
全面血糖控制 All-sides glucose control
3.糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按 照指南达标
7/2/2020
7/2/2020
7/2/2020
五、糖尿病心血管病变评估
7/2/2020
评价危险因素
器械检查 自主神经功能检查 亚临床心血管病的检查
7/2/2020
（一）首先评价主要的危险因素，包括：
①当前或
以前心血
⑥肾脏损害： 管病史 尿白蛋白↑
②年龄
⑦房颤：可导
⑤血脂谱： 致中风
HDL↓
③腹型肥胖
TG↑ ④常规的心血管
危险因素：吸烟、
糖尿病肾病
终末期肾病的首要原因
7/2/2020
糖尿病神经病变
非外伤性远端截肢 的首要原因
大血管病变
心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、 头晕、心慌、呼吸困难
大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒 中：表现为头痛、恶心、昏迷、 四肢活动障碍
下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛 感觉异常、间歇性跛行
7/2/2020
7/2/2020
（四）内皮祖细胞（EPC）异常
1.EPC来源于骨髓，可再内皮受损部位归巢、增 殖、分化、修复受损内皮
2.糖尿病患者循环中EPC数量减少，内皮修复功 能下降
7/2/2020
四、糖尿病大血管病变的临床 特点
7/2/2020
（一）心血管病
1.冠心病 ①无症状心肌缺血、不典型心绞痛 ②无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 ③造影多支病变、介入治疗预后差 ④男女性别差异缩小
合理配伍
Combination rationality
低血糖预防 Hypoglycemia prevention
7/2/2020
注意： ①综合考虑DM的病程、伴随疾病和年龄，采用个体化
的方式确定降糖目标，HbA1C的目标是≤7% ②进行降糖治疗过程中，还应注意以下问题：
a.降糖药物的心血管安全性 b.降糖药物在慢性肾病患者中的使用 c.低血糖：低血糖对于心血管系统有许多不良影
7/2/2020
（三）氧化应激
1.高糖时，细胞内的葡萄糖氧化增加，炒股呼吸链 的处理能力时就会发生单电子传递，线粒体内活 性氧化簇（ROS）产生增加
2.ROS可导致细胞凋亡、组织损伤、加重胰岛素抵 抗、慢性炎症和血栓前状态，从而加重氧化应激， 形成恶性循环，引发糖尿病大血管病变
心梗、心绞痛、外周动脉病、缺血性脑卒中
□心血管疾病高危人群
·年龄：男>50，女>60
是
·年龄：男<50，女<60，但合并下列≥1项因素：
使用阿司匹林
①高脂血症②吸烟③心血管疾病家族史④蛋白尿
总结
1.糖尿病大血管病变（冠心病和脑血管疾病）是 糖尿病的主要死因
2.糖尿病心脑血管疾病有其特点，在临床上要引 起注意
者
降低50%
HDL-C>1.0mmol/L
HDL-C>1.3mmol/L
TG
TG<1.7mmol/L
7/2/2020
7/2/2020
5.抗血小板治疗
①高危DM患者可以考虑个体化抗血小板治疗作为一级 预防，推荐剂量以75-160mg/d的阿司匹林作为DM患 者的二级预防
②对伴有ACS的DM患者，推荐用一种P2Y12受体阻滞剂 治疗1年，而对于接受了PCI的患者，持续时间取决 于支架类型。对于ACS进行了PCI的患者最好应给与 普拉格雷或替加瑞诺
二、概述
7/2/2020
糖尿病大血管病变主要是指在中等或较大的动 脉发生了粥样硬化，主要累及主动脉、冠状动脉、 脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管，临床常见疾 病是冠心病、脑卒中和下肢动脉硬化、坏疽等。糖 尿病使心血管疾病发生的危险性增加2-4倍，使大 血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更 早。
7/2/2020
（四）亚临床心血管病的检测
1.症状：跛行、胸痛、劳力性呼吸困难 2.体征：颈动脉杂音 3.实验室检查：微量白蛋白尿 4.心电图：心肌肥厚 5.颈动脉超声：颈动脉粥样硬化
7/2/2020
六、糖尿病心血管病变的综合 防治
7/2/2020
A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物 B-Blood Pressure：抗高血压治疗 C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖 E-Education：生活方式干预：饮食、运动、戒烟
A—安排（ARRANGE） 安排好随访计划
7/2/2020
②饮食
在降低DM过多的体重时，推荐任何可减少能量摄入 的饮食 总脂肪、饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入瘿分 别占总能量的＜35%、＜10%和＞10%，而膳食纤维 的摄入应＞40g/d 不推荐为了降低T2DM或CVD风险而补充维生素或微 量元素
响，特别是存在自主神经病变时，要避免低血 糖的发生
7/2/2020
3.血压控制——首选ACEI、ARB
人群 正常人群 糖尿病患者
糖尿病合并肾脏损害 老年或伴有严重冠心
病的糖尿病患者
7/2/2020
目标值 <140/90mmHg <140/85mmHg <125/75mmHg <140/90mmHg
血脂、家族史
7/2/2020
（二）器械检查：
1.动态心电图可发现无症状性心肌缺血 2.运动试验、负荷超声心动图及放射性心肌显像可
诱发心肌缺血：如发现左室室壁运动异常，可提 示糖尿病性心肌病
7/2/2020
（三）自主神经功能检查
如：1.休息时心率（坐位）高于100次/分 2.握拳时舒张压过度反应 3.体位性低血压 4. 心率变异性减小
7/2/2020
4.血脂控制——首降LDL-C、其次 HDL-C、TG
血脂谱 LDL-C HDL-C
人群 T1D M T2D M
男 女
目标值
无论基础LDL-C水平如何，均应使用他汀 类将LDL-C降低至少30%
高危DM患者
LDL-C<2.6mmol/L
极高危DM患 LDL-C<1.8mmol/L或至少
糖尿病大血管病变
目录
1 病例报告 2 概述 3 发病机制 4 临床特点 5 临床评估 6 综合治疗
7/2/2020
一、病例报告
7/2/2020
回顾：糖尿病慢 性并发症
7/2/2020
糖尿病慢性并发症
视网膜病变
成人失明的首要原因
脑血管病
脑梗死患病率为 非DM患者4倍
心血管疾病
80%的糖尿病患者死 于心血管事件
2
血栓前状态
1
慢性低度炎症状态
7/2/2020
（一）慢性低度炎症状态
1.高糖、糖基化终末产物、氧化低密度脂蛋白等代 谢物质通过NF-kB通路使内皮细胞、巨噬细胞、血 管平滑肌细胞等多种炎症因子表达增多
2.高糖等代谢紊乱刺激血管平滑肌细胞增殖，由中 膜向内膜迁移，参与形成纤维帽，血管平滑肌细 胞还可以产生胶原及硫酸软骨素等增加动脉硬度
2.心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压 3.糖尿病性心肌病：心衰治疗效果差、静脉输液耐受差
7/2/2020
（二）脑血管病
1.人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 2.性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多 3.病种差异：缺血性远多于出血性、多发性腔隙性
脑梗塞突出 4.预后差异：死亡率、病残率、复发率较高，病情
7/2/2020
1.生活方式的干预
A
B
C
①戒烟
②饮食
③运动
Baidu Nhomakorabea
7/2/2020
①戒烟的5个A策略
A—询问（ASK）
一有机会就系统性询问吸烟 者的吸烟状态
A—建议（ADVESE） 明确地力劝所有吸烟者戒烟
A—评估(ASSESS）
确定吸烟者烟瘾程度及戒烟 准备情况
A—协助（ASSIST） 与吸烟者戒烟方案达成共识
7/2/2020
2型糖尿病大血管病变患病率
100.00% 80.00% 60.00% 40.00% 20.00% 0.00%
34.20% 高血压
12.60% 脑血管病
17.10% 心血管病
5.20% 下肢血管病
7/2/2020
三、糖尿病大血管病变发病机制
7/2/2020
4
内皮祖细胞异常
3
氧化应激
③对阿司匹林不能耐受的患者，用氯吡格雷作为替代 抗血小板治疗
7/2/2020
糖尿病患者
是否服用阿司匹林 是
继续治疗
否
□阿司匹林禁忌症：
·出血体质
·活动性消化性溃疡
·肝功能衰竭 ·肾功能衰竭
是 禁用阿司匹林
·心功能衰竭
·正在服用氨甲嘌呤
·阿司匹林或水杨酸盐过敏
·妊娠的最后三个月
否
□已发生过心血管病变
3.由于代谢异常持续存在，故而存在持续的慢性低 度炎症状态，造成内皮损伤
7/2/2020
（二）血栓前状态
1.正常内皮产生的NO和前列环素具有抗血小板粘附 聚集功能。高血糖等代谢异常导致内皮功能受损 使NO释放减少，造成血小板易于黏附聚集
2.糖尿病患者凝血因子Ⅶ，vWF因子增多，血栓易 于形成
3.代谢异常还可导致纤溶蛋白酶原激活物抑制剂增 加，抑制血栓溶解
恢复慢
7/2/2020
（三）糖尿病性周围动脉病
1.人种差异：西方人下肢动脉闭塞性粥样硬化更多 2.性别特点：DM女性下肢病变增加多于男性 3.不同部位：
①下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 ②颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 ③颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 ④肾动脉病变加速糖尿病肾病进展 4.预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多
7/2/2020
③运动
每周进行至少150min的中度到剧烈程度的体力活 动，而且最好是有氧运动和阻抗训练两者结合。
7/2/2020
2.血糖控制——REACH策略
危险因素管理 Risk factors management
早期血糖干预 Early intervention
全面血糖控制 All-sides glucose control
3.糖尿病心脑血管疾病治疗强调综合治疗，要按 照指南达标
7/2/2020
7/2/2020
7/2/2020
五、糖尿病心血管病变评估
7/2/2020
评价危险因素
器械检查 自主神经功能检查 亚临床心血管病的检查
7/2/2020
（一）首先评价主要的危险因素，包括：
①当前或
以前心血
⑥肾脏损害： 管病史 尿白蛋白↑
②年龄
⑦房颤：可导
⑤血脂谱： 致中风
HDL↓
③腹型肥胖
TG↑ ④常规的心血管
危险因素：吸烟、
糖尿病肾病
终末期肾病的首要原因
7/2/2020
糖尿病神经病变
非外伤性远端截肢 的首要原因
大血管病变
心脏：冠心病等，表现为胸闷、胸痛、 头晕、心慌、呼吸困难
大脑：缺血性脑病、出血性脑病、脑卒 中：表现为头痛、恶心、昏迷、 四肢活动障碍
下肢：周围血管病变：表现为下肢疼痛 感觉异常、间歇性跛行
7/2/2020
7/2/2020
（四）内皮祖细胞（EPC）异常
1.EPC来源于骨髓，可再内皮受损部位归巢、增 殖、分化、修复受损内皮
2.糖尿病患者循环中EPC数量减少，内皮修复功 能下降
7/2/2020
四、糖尿病大血管病变的临床 特点
7/2/2020
（一）心血管病
1.冠心病 ①无症状心肌缺血、不典型心绞痛 ②无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 ③造影多支病变、介入治疗预后差 ④男女性别差异缩小
合理配伍
Combination rationality
低血糖预防 Hypoglycemia prevention
7/2/2020
注意： ①综合考虑DM的病程、伴随疾病和年龄，采用个体化
的方式确定降糖目标，HbA1C的目标是≤7% ②进行降糖治疗过程中，还应注意以下问题：
a.降糖药物的心血管安全性 b.降糖药物在慢性肾病患者中的使用 c.低血糖：低血糖对于心血管系统有许多不良影