病毒性肝炎的诊断及流行病学特点

其它途径
血液和血制品 蟑螂所致的昆虫机械携带传播 母婴传播


人群易感性



人类对HAV普遍易感，感染后可获得持久 免疫力，再次感染极为少见。 新生儿可从母体获得抗-HAV，但出生后2 年内基本消失，故婴幼儿期甲肝的易感 性最高。 甲肝发病年龄出现后移现象 人群易感性是影响甲肝流行的关键因素。

男女对甲肝的易感性无差别。抗-HAV流行率男性 为80.7%，女性为80.4%；发病率男性与女性之比 约为1.5：1。
预防措施

总策略：目前仍采用以切断粪-口传播途 径为主的综合性防治措施，甲肝疫苗的应 用是控制和预防甲肝的有效手段
(二) 乙型肝炎




乙型肝炎(hepatitis B，乙肝)是由乙型肝炎 病毒(HBV)引起的、以肝脏病变为主并可引起 多种器官损害的传染性疾病 乙肝在已知各型病毒性肝炎中危害最严重 我国是HBV感染高发区，在乙肝疫苗大面积应 用前，慢性乙肝患者约有3000万例，每年急性 乙肝新发病例约300万例 虽已通过大面积接种乙肝疫苗预防HBV感染， 但现有乙肝患者及HBsAg携带者的防治在今后 几十年内仍将是一项艰巨的工作
2. 由炊事员或食品制作者作为传染源
经水传播


经水传播是发展中国家或卫生条件差的地 区甲肝呈地方性流行的重要原因 这种传播多发于雨季或暴雨后，粪便冲刷 造成饮用水污染，多为井水或水库等水体， 也有因自来水污染而引起甲肝流行的报道
日常生活接触传播



日常生活接触传播主要通过污染的手、用具、食 品、玩具、床上用品、衣物等，直接或间接经口 传入。 在卫生条件差、居住拥挤、人口密集的集体单位， 如工厂、学校、托儿机构和家庭中，日常生活接 触传播是HAV感染的主要途径，特别是在农村， 当粪便管理不当时更易通过此种途径传播。 经日常生活接触传播的特点是感染多为散发，如 果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大 量无症状感染者，此类传播往往不易查到传染源。
亚临床感染者


亚临床感染者是指受HAV感染后， 既无临床症状，亦无肝功能损害者。 此类感染者也可随粪便排出高滴度 HAV。在甲肝传播中具有重要的流 行病学意义。
传染源
甲肝的传染源主要是急性期病人和 亚临床感染者。黑猩猩、狨猴等灵 长类动物在自然条件下虽可感染 HAV，但作为传染源意义不大。HAV 感染者无慢性病毒携带状态。
抵抗力
甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较 强的耐受力，60℃12小时不能完全灭活；4℃放 置1年仍保持抗原性及组织培养活性；-20℃能存 活多年并保持传染性；对酸、碱、乙醚、氯仿等 也有较强的耐受性。HAV不能耐受冷冻干燥，对 紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗力与一般肠道 病毒相似。1：4000福尔马林37℃作用72小时、 1pp游离氯30分钟、紫外线(1.1瓦)照射1分钟或加 热100℃5分钟可灭活。



HBsAg流行率工人（8.51%）低于农民 （9.93%） 妓女、犯人、静脉内滥用毒品者和男性同 性恋者等HBV感染率均较高 血液透析单位和口腔科工作人员HBsAg携带 率和乙肝发病率比普通人群高数倍。
（3）家庭聚集性



乙肝病人、HBsAg和HBeAg携带者均呈明显 的家庭聚集性现象 家庭聚集性主要与HBsAg、特别是HBeAg阳 性的母亲有关，主要由母婴传播和家庭内 密切接触传播引起。 HBsAg携带者的家庭聚集性可能与遗传因素 有关
二、急性病毒性肝炎临床诊断 及流行病学特点
急性病毒性肝炎概述




急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或间接 引起的急性肝脏病理损害 临床表现主要有乏力和消化道症状，可伴 有黄疸，严重者出现各种合并症的表现 实验室检查可见转氨酶和胆红素的升高等 肝脏功能受损的表现 病毒学检查可以确定病原的诊断 主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒
传播途径
（1）医源性传播 1. 经血液和血制品传播 :经输血(包括血清、血浆、 全血及其它血液制品)后引起的肝炎为输血后肝 炎。近年来通过敏感的血清学筛检方法，使输 血后肝炎发病率大幅度下降 2. 经污染的医疗器械传播 使用消毒不严格的医疗 器械及物品，在外科手术、拔牙、静脉穿刺、 化验采血、注射、预防接种、针刺、使用不洁 注射器静脉吸毒时，均可引起乙肝传播
病原学

甲型肝炎病毒 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 戊型肝炎病毒
(HAV) RNA-V (HBV) DNA-V (HCV) RNA-V (HEV) RNA-V
（一）甲型肝炎
甲型肝炎（hepatitis A，HA，简称甲肝） 是一种由甲型肝炎病毒（HAV）引起的急性肠 道传染病。该病主要经粪-口途径传播，易发 生食物型和水型爆发流行, 常呈季节性和周 期性流行，主要感染对象为儿童。随着卫生 条件的改善和疫苗的应用，甲肝流行特征发 生了一些变化，如季节性和周期性逐渐消失， 感染年龄后移。
年龄、性别分布

任何年龄均可感染HAV。我国抗-HAV流行率均随 年龄增长而增加，3周岁儿童感染率开始上升， 至25岁接近感染高峰。

高流行区，以婴幼儿为主，5~14岁组发病率最高，占 总发病数的60%左右，14岁以上随年龄的增长而下降。 在低流行区，甲肝发病以成人所占比例较高，即发病 年龄有后移现象。
甲型肝炎病毒
属微小RNA病毒 一个抗原抗体系统---抗-HAVIgM和抗-HAVIgG

病原体
（一）形态结构及分子生物学特性 HAV是一种直径27nm~32nm的20 面立体对称球型颗粒，无包膜，有蛋 白衣壳。负染后电镜下可见病毒有实 心和空心颗粒两种形态，实心者为完 整病毒，具有传染性；空心者则无传 染性，不产生甲肝抗体。
（2）HBsAg携带者



估计全世界有3.5亿HBsAg携带者。HBsAg携带者 因数量大、隐蔽性强、活动不受限而成为乙肝最 主要的传染源 传染性除与自身滴度的高低有关外，还与HBeAg、 HBV DNA、HBV DNA多聚酶等指标是否阳性有关 我国HBsAg携带者中至少有40%来源于母婴传播。 如果在婴幼儿时期感染HBV，则易发展成为慢性 携带状态且常伴HBeAg阳性。



急性黄疸型病人传染性最强，且在传染性最强的 黄疸前期不易确诊，故而不被隔离，是重要的传 染源。 急性无黄疸型病人数量多，在流行时与黄疸型肝 炎的比例为4：1~10：1，非流行时为1：1~1：3， 以儿童为主，缺乏典型症状，常被误诊，传播机 会大。因此作为传染源的意义最大。 重症肝炎约占全部肝炎病例的0.2%~0.4%，因其 症状典型，易早期诊断和隔离，作为传染源的意 义较小。
(1)性别和年龄分布


乙肝发病率、现患率和HBsAg流行率均为男 性高于女性，抗-HBs流行率女性高于男性， HBV总感染率男女间无明显差异 我国乙肝发病率、现患率和HBsAg阳性率的 年龄分布均有二个高峰，10岁以前为第一 个高峰，30~39岁为第二个高峰，以后随年 龄增长而逐渐降低
(2)职业及特殊人群分布
类型及流行概况
●五型：甲、乙、丙、丁、戊型 另外新发现的己、庚型病毒
●两类：经消化道传播：甲型、戊型 经血液传播：乙型、丙型、丁型
发病率和死亡率居全国传染病之首 甲、戊型肝炎占50%；乙肝占25%；丙肝
占5％；戊肝和其它型肝炎占10％ HBV携带率为9.75%，其中约1.2亿人长 期携带 每年直接经济损失300～500亿元，是因 病致贫、因病返贫的重要原因之一
病毒性肝炎的临床诊断 及流行病学特点
北京南郊肿瘤医院
付金华
主要内容

概述（定义、类型及流行概况） 急性病毒性肝炎临床诊断及流行病学 慢性病毒性肝炎的临床诊断 重型病毒性肝炎的临床诊断 瘀胆型肝炎的临床诊断
一 定义、及流行病学概况
病毒性肝炎的定义



是由嗜肝病毒引起的肝细胞炎症坏死为主 要病理改变的全身性疾病。 嗜肝病毒主要包括五种：甲、乙、丙、丁 和戊型肝炎病毒，根据病原不同将病毒性 肝炎分为甲型、乙型、丙型、丁型和戊型 肝炎。 其他非嗜肝病毒感染也可引起肝脏炎症， 各型肝炎的临床表现基本相似。
预防措施
（一）管理传染源 1. 乙肝病人管理：报告、隔离；病情稳定后即 可出院 ；对从事饮食或保育工作的患者，应 调离岗位，痊愈后应观察半年，无明显症状 且肝功能正常，无乙肝传染性标志者方可恢 复工作 2. HBsAg携带者管理 ：除不能作为献血员、直 接接触入口食品的人员和保育员外，可照常 工作和学习 3. 献血人员管理 对义务献血者应严格做到每次 献血前体检
（2）母婴传播




产前或宫内传播，即HBV在孕期通过胎盘进入胎 儿体内，约占整个母婴传播的5%； 产程传播，即在分娩过程中母血或阴道分泌物渗 入胎儿体内，约占90%； 产后传播，即产后母亲在护理婴儿的过程中发生 传播。 我国母婴传播是HBV传播的主要途径之一，经此 传播的婴儿至少可携带HBV10年以上。
（3）接触传播



直接接触传播:乙肝患者或HBsAg携带者的唾液、 精液和阴道分泌物中都可检测到HBV 日常生活接触传播:带有HBV的血液、唾液、精 液和阴道分泌物等通过易感者的皮肤、粘膜的 破损处进入机体，而非经粪-口传播 吸血昆虫传播、经粪-口途径传播等均尚未证实
人群易感性



人对HBV普遍易感，我国的主要易感人群是全体 新生儿和约40%左右的未感染者。 人感染HBV后可获得持久的免疫力，其标志是血 清中出现抗-HBs，免疫力的大小和持续性与抗HBs滴度成正比。 HBV不同血清亚型之间可有交叉免疫，免疫后各 亚型都能交叉保护，但与其它各型病毒性肝炎之 间无交叉免疫。
人体感染HAV后会怎样？

产生两种抗体：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG 抗-HAVIgM：出现早（发病1周）、消失快 （病后3-6个月）、可作为早期诊断指标 抗-HAVIgG：出现晚（发病2周出现，3-4周 达高峰）、消失慢（持续多年，甚至终生）、 可用于流行病学调查
急性期病人



甲肝潜伏期一般为15~50天，平均为 30天。 病人自感染HAV后2~4周开始随粪便排 出病毒，持续约3周，至临床症状出现 后2~3周或黄疸出现后1周消失。 排毒高峰在潜伏期末、临床症状初期 及黄疸出现后的最初1~2天。
乙型肝炎病毒（HBV）
嗜肝DNA病毒 对外界抵抗力强 组织培养已成功 建立了HBV的细胞模型

Hepatitis B Virus
抵பைடு நூலகம்力

HBsAg不能单独作为测量HBV灭活的指标。对HBV 抵抗力进行综合研究表明，HBV对外界环境抵抗 力较强，-20℃可存活15年，60℃加热1小时，乙 醚或pH2~4处理6小时，均不能完全灭活。100℃ 直接煮沸2分钟；微波（频率2450MHz、输出功 率500W、75℃）1~3分钟，0.5%过氧乙酸，3% 漂白粉溶液，5%次氯酸钠和环氧乙烷等处理均可 灭活HBV。
▲两次全国病毒性肝炎调查（79、92年）92年HBsAg 9.75% ；抗-HAV IgG 80.9 %；抗-HCV IgG 3.2 %；抗-HEV 17.2 %
▲乙型肝炎病毒携带者中，1/4会发展成慢性肝病， 在每年因肝病而死亡的病人中，约1/2为原发性肝 癌(发生肝硬变的患者中9.9％～16.6％有发生肝 癌的机会) ▲丙肝病人易慢性化，约60%--80%发展为持续慢性， 其中约1/2转化成肝硬化或肝癌
传染源

乙肝的传染源主要是乙肝病人和HBsAg携带 者，其中以慢性乙肝病人和HBsAg携带者最 为重要。动物作为传染源的意义不大。
(1) 病人



乙肝病人的潜伏期一般为50~150天，平均为 60~90天 HBV感染后可表现为临床型和无症状感染，临床 型包括急性黄疸型、急性无黄疸型和慢性乙肝。 无黄疸型肝炎在流行区所占的比例远高于黄疸型， 可达100：1，且经常被误诊和忽视，故它是比黄 疸型更重要的传染源 慢性乙肝病人因反复发作，排毒时间较长，也是 重要传染源。

传播途径

甲肝为肠道传染病， 主要通过粪-口途径传 播
经食物传播
1．经受污染的食品传播 主要是水产品类，如蛤类、 毛蚶、牡蛎、泥蚶、蟹等。


贝壳类动物在大量过滤水的过程中可使污染水中的HAV浓 缩5~15倍，病毒可在这些贝壳动物体内长期生存。食用 时用开水冲烫不能杀死HAV，而生吃更易发生感染。 上海两起甲肝大流行:第一次在1983年，发病2万多人；第 二次是1988年，病例数高达31万，死亡47人