人工气道建立与护理教案及讲稿

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小结
通过讲解让学点；掌握生理呼吸道的解剖概要,人工气道的概念和人工气道的护理.
思考
题及
预习
⒈人工气道的定义？人工气道包括那些？
⒉气管插管,气管切开置管的适应症？
⒊经口、经鼻插管,环甲膜穿刺置管的特点？
人工气道的概念：即经口、鼻、颈部置入到口咽部或气管内的导管，有利于吸出气道内分泌物，解除上呼吸道阻塞和协助机械通气。
人工气道分类：
咽插管（经口、鼻）环甲膜穿刺（切开）置管喉罩
气管插管（经口、鼻）气管切开置管
一、环甲膜穿刺（切开）置管
⒈适应症：⑴急性上呼吸道阻塞、窒息导致严重缺氧。⑵气管内插管困难。⑶颈椎骨折（头不能后仰）
⒉方法：⑴确定环甲膜位置（甲状软骨与环状软骨之间）。⑵环甲膜正中线穿刺（切开）——进入气管。⑶拔出针芯或置入导管、固定。⑷吸氧或人工通气。
⒊特点：⑴方法简单、迅速。⑵为建立其他人工气道争取时间。⑶容易并发切口出血。
二．咽插管（经口）
㈠ 适应症：昏迷、有自主呼吸者，为了防止舌根后坠阻塞气道和便于清除口咽部分泌物
临床学院教案及讲稿
课程名称
急救护理学
年级
授课专业
教师
职称
授课方式
大课
学时
2
题目章节
人工气道的建立和护理
教材名称
急危重症护理学
作者
周秀华
出版社
人民卫生出版社，2001
版次
2007年3月第2版第22次印刷
教
学
目
的
要
求
识记：人工气道的定义
理解： 气管内插管术适应症、禁忌症、操作方法和建立各种人工气道的优缺点
⒌防止气管壁压伤：导管和气囊长期压迫气管壁可造成气管黏膜水肿、糜烂、坏死。
⑴为减轻气囊对局部黏膜的压迫，可采用高容低压气囊导管。双气囊导管。
⑵定时气囊放气，q8h或q6h放气一次，每次5~10分钟。避免过度气囊充气，以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声为止。一般用空针注入7~10ml空气。有条件者可采用测压装置测压，压力＜25mmHg为宜。研究证明，气囊压力大于40毫米汞柱时，可致黏膜缺血性损伤，大于50mmHg时，可致柱状上皮的坏死。也有人主张气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，在吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁缺血最轻。
㈣ 方法：
★ 经口明视气管插管：（根据插管时是否暴露声门，分为明视气管插管和盲视插管。）
⒈体位：病人仰卧，头后仰，使口、咽、气管基本重叠于一条轴线——标准头位。
如喉头暴露不好，在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰——修正头位。
⒉用喉镜暴露声门：操作者站于病人头侧，左手拿咽喉镜顺右侧舌面插入，暴露声门的第一个标志——腭垂，再深入镜片，暴露声门的第二个标志——会厌的边缘。再深入，上提喉镜即可看见声门。声门呈白色，透过声门可以看到黑色的气管，而食管的黏膜呈鲜红色并关闭。必要时喷麻醉剂。
⒌气囊充气：用注射器向导管的气囊注入适量，避免机械通气时漏气，防止呕吐物、分泌物倒流入气管内。
㈤ 特点：插管容易，迅速。导管管腔大（直径8毫米以上）。清醒病人不易耐受。留置时间短（一般24~72小时）
经鼻气管插管：
⒊特点：⑴病人有呼吸，牙关紧闭。⑵较经口插管困难、费时间。⑶清醒病人容易耐受。⑷容易发生鼻衄。⑸便于口腔护理、进食物。⑹留置时间长，一般2周。
（2）经鼻气管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻，每日3~4次。
（3）气管切开者每日更换切口处敷料1~2次，有渗液、渗血者随时更换，以保持切口周围皮肤清洁，干燥。
（4）停止机械通气后，导管口应该覆盖单层湿盐水纱布，防止空气中的细菌、灰尘及异物被吸入气道内。
（5）气管切开应用金属导管者，每4小时清洗内导管一次，煮沸消毒。
⒊插入气管导管：右手持气管导管（其头端已经涂好石蜡油），将前端对准声门，在患者吸气末轻柔插入导管，过声门1厘米左右，迅速拔除导管芯，将导管继续旋转深入气管，成人4厘米，小儿2厘米。
⒋置牙垫，退出喉镜。证实导管已经准确插入气管后，妥善固定导管和牙垫。证实导管准确插入气管的方法：操作者将耳朵凑近导管外端，感觉有无气体进出。用嘴对着导管吹气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听双肺呼吸音是否对称。观察导管内有无白色凝集雾。
⑶未使用呼吸机患者，气囊不必充气。进食时，气囊要充气，以防止吞咽食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。
6．预防感染
人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的防御功能，加之患者病情严重，机体抵抗力下降，增加了患者感染的危险因素。应该注意：
（1）严格执行无菌技术操作原则。每位患者准备一套吸痰盘，并每日更换消毒一次；吸痰管尽量一次性使用；口鼻腔和气道内吸引的吸痰管要分开，不可将吸引口鼻腔的吸痰管用于吸引气道。
⑵经鼻气管插管的固定：插入深度一般为24~28厘米。
⑶经口气管插管的固定：插入深度一般为22~24厘米。
2．湿化
人工气道建立以后，呼吸道加温、加湿的功能丧失，纤毛运动功能减弱，可致气道分泌物排出不畅。
⑴温化湿化器：一般呼吸机上配有此装置，其原理是以物理加热的方法为干燥的气体提供恰当的温度和湿度。机械通气的患者，湿化器的温度控制在32~37℃。
⑵雾化吸入：用于稀释分泌物，刺激痰液咳出。机械通气者用呼吸机自动雾化装置，未使用呼吸机者用超声雾化器经人工气道口雾化。雾化液一般选用生理盐水，根据病情可加入化痰药或对痰液细菌敏感的抗菌药。雾化液应该现用现配。雾化过程中及雾化前应该及时吸出气道内痰液。
⑶气道冲洗：即气道内间断注入湿化液。根据痰液稀薄情况定时抽吸生理盐水（内可加对痰液细菌敏感的抗生素）5~10ml于患者吸气时注入气道。操作前应先吸纯氧2分钟，以免造成低氧血症。如果痰液特别粘稠，可间断反复多次冲洗并吸痰。
四．气管内插管术
㈠ 适应症：
⒈心肺复苏⒉呼吸道分泌物不能自行咳出，需行气管内吸引者（昏迷和神志清楚，如重症肌无力、COPD、格林巴利综合症、高位截瘫）。⒊各种全麻或静脉复合麻醉手术者。⒋机械通气。
㈡ 禁忌症：
⒈喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿等。⒉咽喉部烧伤、肿瘤者。⒊主动脉瘤压迫器管者，插管可导致主动脉瘤破裂。⒋颈椎骨折脱位者。
⑷为防止吸痰造成的低氧血症，吸痰前后均吸纯氧2分钟。
⑸给气管插管的患者吸痰，应先吸口咽部、鼻部的分泌物，再吸气道内分泌物，放松气囊后，再吸深部痰液，以免在放气囊时口咽部痰液掉入气道而发生感染。
⑹给危重患者吸痰时，密切观察面色、血氧饱和度、心电监护等情况，注意病情变化。在吸痰过程中如果出现血氧饱和度下降，频繁的心律失常，或烦躁不安、发绀等情况，应立即停止吸痰，并加大吸氧浓度，通知医生。
（4）气道内持续滴入湿化液：湿化液可选用生理盐水，24小时匀速滴入250~300毫升。用于已脱机患者。
（5）保持足够的液体入量：机械通气时，液体入量保持每日2500~3000ml。呼吸道的湿化必须以全身不失水为前提。按时完成医嘱规定的液体量并准确记录出入液体量。
⒊吸痰
机械通气时，由于建立了人工气道，一旦呼吸道发生了痰液阻塞，会直接影响机械通气的治疗效果。患者由于咳嗽能力减弱或消失，呼吸道分泌物容易淤积阻塞，通气不足，加重缺氧和二氧化碳储留，因此必须积极清除呼吸道的分泌物。
（六） 气管内插管并发症
⒈误入气道。口、咽损伤（折牙、出血等）。⒉气道阻塞（痰痂、血凝块、管道扭曲等）。⒊鼻衄（鼻插管）。⒋导管插入过深——单侧肺通气。⒌喉头水肿、声带损伤。
人工气道的护理
1．人工气道的固定
必须妥善固定人工气道，避免滑脱、扭曲或插入过深，以保证呼吸道通畅。
⑴气管切开置管的固定：将两根寸带系于导管的两侧，然后以外科结缚于颈部的一侧，其松紧度以容纳一手指为宜，太松导管容易滑出，太紧影响血液循环。
（3）气管切开患者如用金属导管，要定时清洗内导管，防止异物存留在导管内，最好采用流水冲洗内导管后煮沸消毒或消毒剂浸泡消毒。气管切开患者，如遇突然烦躁不安、呼吸困难、发绀，甚至意识丧失，应该考虑气道阻塞的可能。
（4）其他原因：气道大出血、呕吐物误吸、气管食管瘘引起的误吸（举例：有机磷农药中毒患者）、呼吸机突然失灵（如何处理）等。
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6.运用专业外语适当、准确
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7.理论联系实际、举例恰当
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8.知识容量密度适宜、时间分配合理
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意见
评价得分=（A级=100-90分；B级=89-80分；C级=79-60分；D级=59-0分）
评价者：评价时间：
㈢ 主要器械
⒈气管导管多用带气囊的硅胶管，其长度、粗细根据年龄、身高具体情况选择。
⒉喉镜有成人、儿童、幼儿三种规格。镜片有直、弯两种。
⒊喷雾器（喷的卡因、麻黄素）
⒋导管导芯可以用细金属条（铜、铝、铁丝）.长度适当，以插入导管后其远端距离导管开口0.5~1厘米为宜。
⒌牙垫、注射器、胶布、消毒石蜡油、听诊器、吸痰管、吸引器（呼吸皮囊）等。
⒋防止气道阻塞：吸引时，如果导管下端有阻力不易插入，则提示气道有阻塞，可能为痰痂，也可能是充气气囊脱落到气管导管末端，应更换导管。
⑴痰粘稠时，须反复、彻底湿化吸痰，直至痰液变稀薄，避免人工气道内痰痂形成。痰液过于稀薄常见于湿化过度，吸引时呈现传送带状为湿化得当。
⑵机械通气患者在翻身时，最好有专人管理呼吸机管道，在移动患者头颈部与气管内导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气管导管过度牵拉扭曲、打折，避免接水碗内的冷凝水倒流到气道内。
⒋证实气插导管准确插入气管的方法？
⒌人工气道的护理要点？
教案讲稿质量评价表
权重
评估内容
权重
好
1.0-0.9
较好
0.89-
一般
0.79-
差
0.59-0
100
1.编写认真、教学态度端正
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2.教学目的明确、概念清楚、内容准确
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3.教学注意系统性及先进性
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4.重点突出、难点清楚
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5.教学方法、手段适当
应用：人工气道的护理
教
学
难
点
气管内插管术的方法
教
学
重
点
人工气道的护理
外语要求
无特殊
教学方法手段
多媒体教学
参考资料
现代机械通气的监护和临床应用技术俞森洋主编中国协和医科大学出版社
急诊医学王一镗，徐鑫荣科学出版社
教研室意见
教学组长：教研室主任：
2008年3月10日
教学内容
辅助手段
时间分配
人工气道的建立
生理呼吸道的解剖概要：成人气管全长约为11-12cm，支气管有左右之分，左支气管细而长，约4-5cm，走向倾斜，右支气管粗而短，约2-3cm，走向陡直，右支气管是气管的延续，加之气道隆突偏向左侧，右肺通气量较大等，因此气道异位易落入右支气管。
㈡ 方法：旋入法和直入法
旋入法：将通气管由舌头上方压入后作180度翻转，放置于中央位置，直至通气管前端开口面对声门。比如脑出血患者、抽搐患者。
㈢ 并发症：留置时间过长会导致咽后壁、会厌缺血损伤局部刺激可致呕吐。留置时间一般小于24小时。
三、喉罩
优点：不需要喉镜、快速、损伤小
缺点：不能防止胃内容物误吸，不适用于长期机械通气的患者
⑴按需吸痰，防止呼吸道分泌物阻塞气道，改善呼吸道通气功能。吸痰管的外径不超过气管插管导管内径的1/2~1/3，吸痰时，吸痰管要插入气管插管的末端以下。一次吸痰时间不超过15秒。注意观察痰液的性质、量和颜色，做好记录。
⑵严格无菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰用物每日消毒一次。
⑶吸痰动作熟练，轻快稳准，避免损伤气道黏膜。