脾动脉造影及部分栓塞术知情同意书

郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院
介入诊疗措施知情同意书
姓名：性别：年龄：岁科室：住院号：患者因患，建议进行脾动脉造影+部分栓塞术。

本医生针对患者病情,告知患者及家属目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的以下并发症：
1、过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血
反应等；
2、穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成；
3、感染（包括局部和全身）；
4、选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血
组织、器官缺血、坏死；
5、造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能一过性损害等；
6、栓塞治疗相关并发症：肺炎、肺不张或肺膨胀不全及胸腔积液；脾周围炎、短暂腹水；脾脓肿；脾破
裂；脾静脉或门静脉血栓形成；误栓；细菌性腹膜炎、肝肾综合征等
7、心脑血管意外及可能发生的其他并发症；
8、部分耗材需自费。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

患者或家属表示充分理解，并支持配合治疗，以此书面签字表明意愿。

患者家属签字：医生签字：
年月日年月日。