昏迷的诊断与处理
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❖ 深昏迷：对外界一切刺激均无反应，自发性 动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常 有改变
鉴别诊断
❖ 持续性植物状态 ❖ 最小意识状态 ❖ 谵妄状态 ❖ 闭锁状态 ❖ 晕厥 ❖ 休克 ❖ 癔病 ❖ 脑死亡
持续性植物状态
Persistent vegetative state (PVS)
❖ 对自身和环境无认知 ❖ 对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持久可重复的、
深昏迷
• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激全无反应 • 深、浅反射均消失
❖ 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止 刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令
❖ 昏睡：用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤 醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活 动，基本不能执行指定
❖ 浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激（如压迫框 上缘）有痛苦表情及回避反应，可有较少的 无意识动作，不能执行指令，生理反射存在
有目的或自发的行为反应 ❖ 不能理解或表达语言 ❖ 多数颅神经反射保留 ❖ 粗大的震颤样眼球运动 ❖ 存在睡眠－觉醒循环，白天常睁眼 ❖ 稳定的血压和呼吸（无需支持） ❖ 膀胱、直肠功能失禁 ❖ 病程１月以上
PaO2 78.3mmHg BE-5.2mmol/L 血常规：WBC 18.0*10^9/L，N% 95.2% ，
HB161g/L， CRP<1 急诊肝肾功能、心肌酶、胆碱酯酶、凝血功能无殊
急诊处理
❖ 20%甘露醇100ml静滴 ❖ 纳洛酮4mg加入生理盐水静脉滴注 ❖ 血栓通500mg加入生理盐水静滴 ❖ 头孢地嗪2.0加入生理盐水静滴 ❖ 患者持续昏迷，病情无改善，请神内科，
氧性脑病？急性脑血管病变？狂犬病？ ❖ 2.酒精性肝病 ❖ 3.电解质紊乱 高钾低钠血症
真相？
❖ 脑血管病变、占位 ❖ 中毒 ❖ 肝昏迷 ❖ 狂犬病 ❖ 重症肌无力 ❖ 缺血缺氧性脑病
风云突变
❖ 5.23患者呼吸机维持。近两日呼之可见手指、 脚趾轻微活动，今日发现有点头动作。
❖ 查体：呼之可见点头动作，球结膜水肿，可 见眼震，眼球活动不利，睁眼不能，双瞳直 径0.4cm，对光反应消失，可见遵嘱运动，以 手、足部屈起动作明显，肌张力减低，肌力 II-级，无法移动，巴氏征阴性，痛觉反应消 失。
❖ 闭锁综合征？
真相，只有一个！
❖ 2011-5-25给予气管切开 ❖ 2011-6-1腰穿脑脊液检查： ❖ 蛋白 59.0mg/dl,葡萄糖 4.48mmol/L,氯化物
109mmol/L；外观 无色透明,潘氏试验 +,脑脊 液红细胞 未见/μl,脑脊液有核细胞 未见/μl； 腺苷脱氨酶 (ADA) 1U/L
唤醒障碍：脑干上行网状激活系统的功能障碍 意识内容障碍：皮层功能，觉来自百度文库和感觉整合的障
碍
二、临床表现及鉴别诊断
❖ 昏迷：唤醒障碍，无有目的活动，无自发睁 眼，对刺激反应的缺失或下降
浅昏迷
深昏迷
嗜睡
觉醒障碍
昏睡
浅昏迷
意
昏迷
识
深昏迷
障
碍
意识混浊
意识内容的障碍
精神错乱
谵妄状态
嗜睡
• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
➢ 6:30 “惊恐状、气促、睁眼不能、吞咽困难、全身 发绀” 头颅CT无殊 DXM 5mg静注2次
➢ 7:54 呼之不应 心率50bpm，球囊面罩通气 血气：PH 7.18 PCO264mmHg BE-7mmol/L
➢ 8:00 气管插管、转院
急诊处理
❖ 9:45入抢，主诉“口周麻木、头晕7小时，气 促、胸闷、意识不清3小时余”
昏迷
徐XX 男 45岁
起病经过
❖ 5.15与朋友晚餐（白酒半斤、虾、肉圆、 霉苋菜梗）
❖ 20时回家，神志清，无任何异常 ❖ 5.16晨3时许，头晕、口周麻木感、中上
腹隐痛不适伴呕吐胃内容物2次 ❖ 5.16晨5时半富阳人民医院急诊，自行步
入
富阳就诊
➢ 5:23 主诉“乏力2h余” “略有呼吸困难，双下肢乏力，双睑不能上抬” 查体：神清 瞳孔3mm 对光反射佳 肌力5级 无 紫绀 心肺听诊(-) 血常规无明显异常，K+3.34mmol/L，CL92mmol/L 补钾（2g）补液、奥美拉唑
❖格林巴利综合症（暴发型）
主要内容
一、定义及发病机制 二、临床表现及鉴别判断 三、常见病因 四、治疗原则
一、定义及发病机制
意识（consciousness）：一种对内部和外 部刺激知觉的状态，并具有对这些刺激进行 思维上或直接的物理运动反应的能力。
维持意识的神经通路
大脑皮层
丘脑 脑干网状 结构上行 激活系统
ICU会诊后拟“昏迷待查”于下午4时25分收 入急诊监护室
体温趋势图
41 40 39 38 37 36 35 34
日期
体温 5555555555555555////////////////11112222222222336789012345678901
诊断
❖ 入院诊断: ❖ 1.昏迷待查：肺部感染 2型呼吸衰竭 缺血缺
❖ 查体：深昏迷，GCS3分，机械通气，颈软， 四肢软瘫，双瞳双侧不等园，呈椭圆形，直 径约0.45CM，对光反应消失，心率130次/分， 律齐，双飞呼吸音粗，可及湿罗音，腹平软， 按压无反应，双巴氏征未引出。
急诊处理
辅助检查： 上腹部B超：肝肿大，回声改变（酒精肝？） 胸片：支气管炎伴感染首拟 头颅CT：两侧基底节区少许腔隙灶 心电图：窦性心动过速，ST-T改变 血气分析：PH7.259 PaCO2 50.9mmHg
❖ 网状结构上行激活系统含有： 桥脑被盖投射到丘脑的胆碱能神经元； 上部脑干投射到丘脑、下丘脑、基底前脑 和皮层的单胺能神经元。
❖ 中脑和桥脑的上行网状激活系统向丘脑和 皮层的投射中断导致昏迷。
❖ 脑干的移位、占位病变或直接的结构破坏 可损害丘脑和上行网状激活系统。
昏迷的定义
❖ 昏迷（coma）：最严重的意识障碍，表现为 意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随 意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病 理反射
觉
• 处于熟睡状态，不易唤醒
醒
昏睡
• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答
障
• 很快又再入睡
碍
昏迷
浅昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢
体退缩等防御反应；
• 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在
昏
迷
鉴别诊断
❖ 持续性植物状态 ❖ 最小意识状态 ❖ 谵妄状态 ❖ 闭锁状态 ❖ 晕厥 ❖ 休克 ❖ 癔病 ❖ 脑死亡
持续性植物状态
Persistent vegetative state (PVS)
❖ 对自身和环境无认知 ❖ 对视觉、听觉、触觉或有害刺激无持久可重复的、
深昏迷
• 全身肌肉松弛 • 对各种刺激全无反应 • 深、浅反射均消失
❖ 嗜睡：持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止 刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令
❖ 昏睡：用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤 醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活 动，基本不能执行指定
❖ 浅昏迷：不能唤醒，对疼痛刺激（如压迫框 上缘）有痛苦表情及回避反应，可有较少的 无意识动作，不能执行指令，生理反射存在
有目的或自发的行为反应 ❖ 不能理解或表达语言 ❖ 多数颅神经反射保留 ❖ 粗大的震颤样眼球运动 ❖ 存在睡眠－觉醒循环，白天常睁眼 ❖ 稳定的血压和呼吸（无需支持） ❖ 膀胱、直肠功能失禁 ❖ 病程１月以上
PaO2 78.3mmHg BE-5.2mmol/L 血常规：WBC 18.0*10^9/L，N% 95.2% ，
HB161g/L， CRP<1 急诊肝肾功能、心肌酶、胆碱酯酶、凝血功能无殊
急诊处理
❖ 20%甘露醇100ml静滴 ❖ 纳洛酮4mg加入生理盐水静脉滴注 ❖ 血栓通500mg加入生理盐水静滴 ❖ 头孢地嗪2.0加入生理盐水静滴 ❖ 患者持续昏迷，病情无改善，请神内科，
氧性脑病？急性脑血管病变？狂犬病？ ❖ 2.酒精性肝病 ❖ 3.电解质紊乱 高钾低钠血症
真相？
❖ 脑血管病变、占位 ❖ 中毒 ❖ 肝昏迷 ❖ 狂犬病 ❖ 重症肌无力 ❖ 缺血缺氧性脑病
风云突变
❖ 5.23患者呼吸机维持。近两日呼之可见手指、 脚趾轻微活动，今日发现有点头动作。
❖ 查体：呼之可见点头动作，球结膜水肿，可 见眼震，眼球活动不利，睁眼不能，双瞳直 径0.4cm，对光反应消失，可见遵嘱运动，以 手、足部屈起动作明显，肌张力减低，肌力 II-级，无法移动，巴氏征阴性，痛觉反应消 失。
❖ 闭锁综合征？
真相，只有一个！
❖ 2011-5-25给予气管切开 ❖ 2011-6-1腰穿脑脊液检查： ❖ 蛋白 59.0mg/dl,葡萄糖 4.48mmol/L,氯化物
109mmol/L；外观 无色透明,潘氏试验 +,脑脊 液红细胞 未见/μl,脑脊液有核细胞 未见/μl； 腺苷脱氨酶 (ADA) 1U/L
唤醒障碍：脑干上行网状激活系统的功能障碍 意识内容障碍：皮层功能，觉来自百度文库和感觉整合的障
碍
二、临床表现及鉴别诊断
❖ 昏迷：唤醒障碍，无有目的活动，无自发睁 眼，对刺激反应的缺失或下降
浅昏迷
深昏迷
嗜睡
觉醒障碍
昏睡
浅昏迷
意
昏迷
识
深昏迷
障
碍
意识混浊
意识内容的障碍
精神错乱
谵妄状态
嗜睡
• 病理性睡眠过多过深 • 各种刺激能被唤醒 • 能正确回答和做出各种反应 • 刺激停止后即入睡
➢ 6:30 “惊恐状、气促、睁眼不能、吞咽困难、全身 发绀” 头颅CT无殊 DXM 5mg静注2次
➢ 7:54 呼之不应 心率50bpm，球囊面罩通气 血气：PH 7.18 PCO264mmHg BE-7mmol/L
➢ 8:00 气管插管、转院
急诊处理
❖ 9:45入抢，主诉“口周麻木、头晕7小时，气 促、胸闷、意识不清3小时余”
昏迷
徐XX 男 45岁
起病经过
❖ 5.15与朋友晚餐（白酒半斤、虾、肉圆、 霉苋菜梗）
❖ 20时回家，神志清，无任何异常 ❖ 5.16晨3时许，头晕、口周麻木感、中上
腹隐痛不适伴呕吐胃内容物2次 ❖ 5.16晨5时半富阳人民医院急诊，自行步
入
富阳就诊
➢ 5:23 主诉“乏力2h余” “略有呼吸困难，双下肢乏力，双睑不能上抬” 查体：神清 瞳孔3mm 对光反射佳 肌力5级 无 紫绀 心肺听诊(-) 血常规无明显异常，K+3.34mmol/L，CL92mmol/L 补钾（2g）补液、奥美拉唑
❖格林巴利综合症（暴发型）
主要内容
一、定义及发病机制 二、临床表现及鉴别判断 三、常见病因 四、治疗原则
一、定义及发病机制
意识（consciousness）：一种对内部和外 部刺激知觉的状态，并具有对这些刺激进行 思维上或直接的物理运动反应的能力。
维持意识的神经通路
大脑皮层
丘脑 脑干网状 结构上行 激活系统
ICU会诊后拟“昏迷待查”于下午4时25分收 入急诊监护室
体温趋势图
41 40 39 38 37 36 35 34
日期
体温 5555555555555555////////////////11112222222222336789012345678901
诊断
❖ 入院诊断: ❖ 1.昏迷待查：肺部感染 2型呼吸衰竭 缺血缺
❖ 查体：深昏迷，GCS3分，机械通气，颈软， 四肢软瘫，双瞳双侧不等园，呈椭圆形，直 径约0.45CM，对光反应消失，心率130次/分， 律齐，双飞呼吸音粗，可及湿罗音，腹平软， 按压无反应，双巴氏征未引出。
急诊处理
辅助检查： 上腹部B超：肝肿大，回声改变（酒精肝？） 胸片：支气管炎伴感染首拟 头颅CT：两侧基底节区少许腔隙灶 心电图：窦性心动过速，ST-T改变 血气分析：PH7.259 PaCO2 50.9mmHg
❖ 网状结构上行激活系统含有： 桥脑被盖投射到丘脑的胆碱能神经元； 上部脑干投射到丘脑、下丘脑、基底前脑 和皮层的单胺能神经元。
❖ 中脑和桥脑的上行网状激活系统向丘脑和 皮层的投射中断导致昏迷。
❖ 脑干的移位、占位病变或直接的结构破坏 可损害丘脑和上行网状激活系统。
昏迷的定义
❖ 昏迷（coma）：最严重的意识障碍，表现为 意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随 意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病 理反射
觉
• 处于熟睡状态，不易唤醒
醒
昏睡
• 持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避 • 可作简短而模糊的回答
障
• 很快又再入睡
碍
昏迷
浅昏迷
• 意识大部分丧失，无自主运动； • 对声、光刺激无反应； • 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢
体退缩等防御反应；
• 角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射等存在
昏
迷