脑梗死后遗症入院记录+首次病程记录

姓名：入院记录

出生地：

性别：职业：

年龄：入院日期：

民族：记录时间：

婚姻状态：联系方式：

病史陈述者：可靠程度：

主诉：进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。

现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智

能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，未到过疫区，无冶游史、吸毒史，无吸烟喝酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有1子，无特殊疾病史。

月经史：初潮年龄15、行经期天数5-7天、间隔天数28-30、闭经年龄48岁，月经量正常、无痛经。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg

平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊。全身浅表淋巴结无肿大。双侧额纹对称存在，双眼脸无下垂，角膜反射存在，双侧鼻唇沟基本对称，面部感觉对称存在；舌红，苔白，脉缓；双侧瞳孔等大等圆，直径约2㎜，对光反射灵敏，双肺呼吸对称，节律齐，两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感，叩

诊呈清音,双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率64次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，未触及包块，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝，病理征及脑膜刺激征未引出。生殖器、直肠、肛门未查。

专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。

入院诊断：

1.血管性痴呆；

2.脑梗死后遗症；

3.膀胱肿瘤；

4.陈旧性肺结核；

住院医师签名：

首次病程记录

2020-03-30 11：30

患者，黄小妹，女，76岁，因“进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。”入院。

（一）病例特点：

1、老年女性，慢性病程，近期加重。

2、现病史：患者家属诉患者于3年前因脑梗死后出现记忆力、计算力、智能下降等情况，症状持续性加重，曾在“中山大学孙逸仙纪念医院”住院诊治，诊断为“血管性痴呆”，予以营养神经、营养脑细胞及改善智能等治疗，症状未见明显改善；3年来反复在“中山大学孙逸仙纪念医院”、“广州市荔湾区人民医院”住院治疗，均予以改善智能、营养脑细胞等治疗，效果均不佳；患者于10天前突然智能下降明显，记忆力、计算力明显下降，不认识其儿子等家人，并出现反应迟钝、精神萎靡，遂由我院救护车接入院，门诊以“血管性痴呆”收入我科住院治疗。患者起病以来，反应迟钝；表情淡漠，痴呆状，认知功能下降，记忆力严重下降，四肢乏力，不能站立及行走，伴有双膝关节挛缩强直，稍咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，示意无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻，精神差，饮食差，睡眠差，大便失禁，尿频、尿急、尿痛，近期体重下降明显。

3、既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未予以手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详；否认“高血压”、“冠心病”、

“糖尿病”病史；否认肝炎、结核等病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史；否认食物过敏史，预防接种史不祥。

4、查体：体温：36.6℃呼吸：18次/分脉搏：64次/分血压：118/77mmHg 平车推入院，慢性面容，神志清晰，淡漠表情；精神萎靡、怠倦乏力，反应迟钝，情绪低落，半自动体位，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；双侧额纹对称存在，双眼脸无下垂，角膜反射存在，双侧鼻唇沟基本对称，面部感觉对称存在；舌红，苔白，脉缓；双侧瞳孔等大等圆，直径约2㎜，对光反射灵敏，双肺呼吸对称，节律齐，两侧呼吸动度相等,语音震颤无增强,无胸膜摩擦感，叩诊呈清音,双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线外0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心率64次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，未触及包块，肝、肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝，病理征及脑膜刺激征未引出。

5、辅助检查：暂缺。

（二）拟诊讨论：

1、诊断：1.血管性痴呆；2.脑梗死后遗症；3.膀胱肿瘤；4.陈旧性肺结核；

2、诊断依据：

1.患者，黄三女，女，76岁，因“进行性智能下降2年，加重伴反应迟钝10天。”入院。

2.既往史：有“脑梗死后遗症”病史3年余，现长期服用“阿司匹林肠溶片”、“阿托伐他汀钙”等药物；有“膀胱肿瘤”病史6年余，未手术治疗，具体不详；有“陈旧性肺结核”病史7年余，具体不详。

3.专科检查：淡漠表情，反应迟钝，情绪低落，查体不能配合；痴呆状，认知力下降，记忆力、理解力、定向力检查不配合，粗侧全面下降；言语含糊；腹平软，下腹部轻压痛，无反跳痛；肝、肾区无叩击痛；膀胱刺激征（+），未触及包块；脊柱及四肢关节无畸形、肿胀、强直；双膝关节挛缩强直、黏连，活动受限，双下肢肌力2级，肌张力增高；双上肢肌力3+级，肌张力正常；双下肢无水肿；感觉系统及共济运动不能配合检查，生理反射迟钝。

3、鉴别诊断：

1.脑出血：起病急骤：多数为老年人，亦有头晕头痛剧烈、呕吐症状，发病后常于数秒钟内病情达高峰。多数患者有神经系统体征：如偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，或局限或全身抽搐，严重患者可以有昏迷、消化道出血、脑疝，甚至很快死亡。CT可做鉴别。

2.颅内占位某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。

（三）诊疗计划：

1、II级护理，低盐低脂饮食；告病重；告知患者家属，患者病程长，近期认知功能突然加重，伴有精神萎靡、怠倦乏力，诊断“血管性痴呆”明确，年龄大、