医学胎母输血综合征

入院诊断
1、孕3产0 孕39+3周 LOA待产 2、胎儿窘迫？ 3、妊娠期糖耐量受损
诊治经过
急诊B超检查排除胎盘早剥； 胎心监护提示可疑正弦曲线； 人工破膜，羊水清亮，予OCT试验； OCT可疑阳性，考虑胎儿窘迫； 立即进行术前准备，急诊在腰硬联合麻醉下， 行子宫下段剖宫产术
手术情况
婚育史
平素月经规律3/33-37天 末次月经2007年11月12日 人流2次（末次人流2006年）
产检
宫底高度32cm，腹围102cm，估计胎儿体重 3300g 胎方位LOA，胎心 150次/分 先露部浅定， 宫缩 无 坐骨结节间径8.0cm
辅助检查
B超：2008年08月08日 BPD 9.3cm，FL 7.2cm，AC 33.2cm， HC 32.9cm，AFI 14.7cm，S/D 2.52
1.胎儿失血超过150ml或接近胎儿总血量的 50%；
2.胎儿失血超过 80ml。
流行病学
96-98%的妊娠妇女血循环中均有少量(≤2 mL)胎儿血液；分娩时, 50%妊娠妇女血循环 中可以检测到胎儿红细胞,但不会出现临床症状； 胎母输血根据胎儿失血 80ml或 150ml 的不同 定义，发病率为 1/1000-1/3000； 围生儿死亡率为 33-50%； 约 3.4%胎死宫内由FMH所致； 新生儿死亡中FMH占 0.04%。
术中羊水色清，约200ml,术前及术中累计羊 水量约500ml； 以LOA位娩一活男婴，体重3280g，新生儿皮 肤苍白，呈重度窒息，1分钟评2分，5分钟评7 分； 胎盘胎膜娩出完整，脐带苍白，直径约0.8 cm； 手术顺利，术中出血约200ml ； 儿科回报 ：新生儿血Hb 30g/L 。
中度16-24min/min，与胎儿吸吮或脐带原 因，暂时缺氧或催产素用药有关；
重度≥25bpm/min，与胎儿贫血有关。
一般认为，产前正弦波动与胎儿贫血、水肿 有关；如间断出现，变异正常时为假性正弦曲 线。
胎母输血综合征
( fetomaternal hemorrhage, FMH)
指一定量胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入 母体血循环, 引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶 血性反应的临床征候群。 是胎儿非免疫性水肿的主要病因之一。
肝脾肿大、DIC、肺出血、心脏扩 大、肾功能衰竭等
临床表现
Giacoia报道,FMH临床表现
新生儿贫血(35.2%) 孕妇主诉胎动减少或消失(26.8%) 不明原因的死胎(12.5%) 胎儿水肿(7.5%) 胎儿窘迫(6.6%) 宫内生长受限(3.3%)
诊断
产前 临床表现：胎动减少或消失 三联征 胎心监护：SHR B超：胎儿水肿、FGR
病因
病因不清楚（82%）。 子宫强烈收缩使绒毛破坏: 自然流产、人工流 产及催产素引产； 胎盘和脐带病变：胎盘早剥、血管前置/胎盘 植入、绒毛膜血管瘤/绒毛膜癌、脐静脉血栓形 成； 母体创伤：腹部直接创伤 操作或手术：羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外转 胎位术、剖宫产
发病机制
急性失血<胎儿血容量40%:胎儿表现不同程度 的贫血；
产时 新生儿皮肤苍白、重度 窒息、复苏不 满意，血红蛋白<120g/L，Coombs 试 验阴性, 除外免疫性溶血性贫血, 就应 考虑FMH。
胎儿贫血的早期诊断
彩色超声多普勒
无创性 原理：胎儿贫血时HCT降低导致血液黏稠度 降低，血流速度加快。 表现：大脑中动脉收缩期血流峰值(MCAPSV)和脐静脉最大血流速(UVmax) 上升伴大脑 中动脉舒张期末折返，见胎儿冠状动脉血流；
胎动减少或消失 胎心监护 典型的正弦曲线图形
胎心基线变异减少 晚期减速 B 超提示胎儿水肿，FGR
临床表现
宫内 胎儿贫血、胎儿水肿、FGR、死胎 产时 非脐带胎盘因素引起的严重贫血,心动
过缓,皮肤苍白不能用苍白窒息解释, 肌张力减低, 低Apgar评分, 复苏不满 意，血红蛋白低，输血后可矫正 新生儿 贫血、心力衰竭、休克 中枢神经系统功能障碍、呼吸窘迫、
脐带穿刺
胎儿或新生儿血象示血红蛋白（FHb）及细胞 比容（HCT）降低，有核红及网织红细胞升高
实验室检查
1.红细胞酸洗脱实验法(Kleihaue-Betke Test ,KB试验) 根据母红细胞与胎儿红细胞耐酸性不同,母红 细胞破坏而被洗脱掉, 胎儿红细胞形态完整 显影呈红色, 在显微镜下计数胎儿红细胞和 母红细胞比例。
胎母输血综合征
百度文库
现病史
停经6周出现轻微恶心等早孕反应， 孕18周感胎动， 孕15＋周起开始定期产检， 孕28周糖筛9.13mmol/L， OGTT:4.71-7.78-7.88-8.74mmol/L,单项 异常 控制饮食治疗，血糖控制较好， 孕39+3周，自觉胎动无明显减少， 门诊胎心监护提示可疑正弦曲线。
2. 流式细胞仪：比KB 试验更准确更灵敏地算 出胎儿出血量。用特异抗HbF 抗体标记, 定 量检测母血中胎儿红细胞。
3. 母血甲胎蛋白(AFP)：胎母输血，AFP 升高 该方法需要得到发生FMH 之前AFP 值, 还需 要与引起AFP 增高的其他疾病鉴别。
治疗原则
术后诊断
1.孕3产1 孕39+3周 LOA剖宫产； 2.胎儿窘迫； 3.新生儿窒息（重度）; 4. 胎母输血综合征 ； 5.妊娠期糖耐量受损； 6.新生儿贫血（重度）
正弦曲线
正弦：基线120-160bpm，长变异515bpm/min 规则波动，无短变异，无加速。
轻度5-15bpm/ min，与用药相关，如：安 定、硬膜外麻醉；
胎儿心血管系统参与调节，血液进行重分布 骨髓增生活跃，有核红细胞和网织红细胞增加 急性失血>胎儿血容量50%: 胎儿低血容量休 克甚至死亡； 慢性失血：胎儿水肿及胎儿生长受限(FGR) 除胎盘外胎儿所有组织血管阻力增加 流体静压升高
临床表现
FMH早期缺乏临床表现 急性FMH ：一过性恶心,呼吸困难, 血压降低 母胎血型不合 发热寒战 Rh 血型不合 胎儿溶血性贫血、水肿、黄疸 FMH晚期表现 三联征