正确评估肾功能(GFR)zhou4

⑴ 碱性苦味酸动力法 其原理是非肌酐色原与肌酐色原呈色反应的 速率不同，根据时间把肌酐从干扰物质中分离出 来。动力法明显减少(但不能消除) 来。动力法明显减少(但不能消除)上述二类非肌 酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准Jaffé法低20%， 酐色原的阳性干扰，肌酐值比标准Jaffé法低20%， 但高浓度胆红素仍能明显减少被测肌酐的浓度。
⑵ 肌酸池大小的变化 总肌肉容量决定肌酸池的大小和肌酐的产生。 年龄和性别因为影响肌肉容量，对肌酐的产生起 决定作用。肌肉容量随年龄而减少。男性肌肉容 量大，其肌酐产生和排泄均比女性多。肌酐产生 减少常见于肌肉废用，如长期皮质激素治疗、甲 亢、进行性肌营养不良、强直性肌萎缩、侧索硬 化性肌萎缩、皮肌炎和多肌炎。
一. 用血肌酐指标反映肾功能 几种用血肌酐指标评估GFR的公式 二. 几种用血肌酐指标评估GFR的公式 三. 对血肌酐作为肾功能指标的新认识 测定GFR的金标准 四. 测定GFR的金标准
GFR(ml/min/1.73m² GFR(ml/min/1.73m²) 男性 女性 MDRD 67.73 40.44 简化MDRD 简化MDRD 71.16 39.85 CG 92.08 20.87 男性：CKD1～ 期，女性：CKD3～ 男性：CKD1～2期，女性：CKD3～4期
⑶ 肾小管重吸收肌酐 在心脏病或未控制的糖尿病，由于病人尿流 率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，说明肾小管 率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，说明肾小管 重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少5 重吸收肌酐。被动性肌酐重吸收最多可减少5～ 10%的肌酐清除。 10%的肌酐清除。
2.肌酐代谢基础 2.肌酐代谢基础 ⑴ 肌酐的产生 肌酐的前体物质肌酸，主要在肝脏合成。肌 酸进入循环后被肌肉和其它组织摄取。肌肉含有 98%(70kg 120g) 机体总肌酸池的98%(70kg的男性为120g)，其中 机体总肌酸池的98%(70kg的男性为120g)，其中 60～70%以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌 60～70%以磷酸肌酸的形式存在，其余为自由肌 酸。成人肌酸血浓度在1.6～7.9mg/L。肌酸在肾 酸。成人肌酸血浓度在1.6～7.9mg/L。肌酸在肾 脏自由滤过，主动重吸收，尿肌酸排泄通常＜ 100mg/24h。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸 100mg/24h。在有肌肉代谢异常的疾病时，尿肌酸 排泄增加。
1. 肌酐作为滤过标志物 ⑴ 肾小球滤过肌酐 肾小球滤过肌酐仅仅是决定肌酐浓度变化的 因素之一，肾脏排泄肌酐部分是近端肾小管分泌 的结果。因此，正常个体肌酐清除率比菊粉清除 率高10～40%，肌酐/菊粉清除率比值为1.1～1.4， 率高10～40%，肌酐/菊粉清除率比值为1.1～1.4， 严重肾功能不全时该比值可达2.5，表明约60%的 严重肾功能不全时该比值可达2.5，表明约60%的 尿肌酐来自肾小管分泌。
故在临床上需要准确了解病人肾脏功能时， 外源性标志物[包括99m Tc-DTPA、 Cr-EDTA、 外源性标志物[包括99m Tc-DTPA、51 Cr-EDTA、 125 I-碘锐特(iothalamate)、菊粉(inulin)和碘海醇 I-碘锐特(iothalamate)、菊粉(inulin)和碘海醇 (iohexol)等 肾清除率测定方法仍被视为GFR评判 (iohexol)等]肾清除率测定方法仍被视为GFR评判 GFR 的“金标准”，双血浆法99m Tc-DTPA血浆清除 金标准”，双血浆法99m Tc-DTPA血浆清除 率或99m Tc-DTPA肾动态显像法(肾脏清除率) 率或99m Tc-DTPA肾动态显像法(肾脏清除率)均 可采用。
肌肉中的肌酸经非酶脱水形成肌酐。肌酸转 化率在正常男性非常恒定，平均每天为总肌酸池 的1.6～1.7%。70kg的男性平均总肌酸池120g，百度文库 1.6～1.7%。70kg的男性平均总肌酸池120g，每 天转化1.6%产生1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对 天转化1.6%产生1.92g肌酐。饮食中摄入的肌酐对 体内肌酐平衡也起作用。
4. 使用药物 药物对血肌酐浓度的影响 不同药物降低GFR和肌酐清除的途经是不同 不同药物降低GFR和肌酐清除的途经是不同 的：① 庆大霉素引起急性肾小管坏死；② 甲氧西 林引起急性间质性肾炎；③ 利尿剂使容量减少从 而影响系统血液动力学；④ 消炎痛抑制肾内前列 腺素合成，改变肾內血液动力学。
四. 测定GFR的金标准 测定GFR的金标准
⑸ 肾外肌酐丢失 正常人未发现有肾外肌酐排泄，但在严重肾 功能不全的病人，每天肌酐经肾外排泄最多可达 68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降 68%。肾外肌酐排泄的机制可能是经肠道细菌降 解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐” 解。肾功能不全时肌酐浓度增加诱导了“肌酐” 酶的活性。
⑹ 血肌酐作为GFR的指标 血肌酐作为GFR的指标 如果没有认识肌酐的产生或肾外排泄的变化， 血肌酐浓度的改变会误认为GFR的改变。肾功能 血肌酐浓度的改变会误认为GFR的改变。肾功能 正常的个体，由于肌肉容量减少而致血肌酐降低， 可得出GFR增加的错误结论。重要的是当肾功能 可得出GFR增加的错误结论。重要的是当肾功能 减退时，由于肌肉废用使血肌酐维持在正常范围， 导致临床严重肾脏疾病的漏诊。如肝硬化病人尽 管GFR已明显降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌 GFR已明显降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌 酐在正常范围。
⑶ 检测不精确 除肌酐PAP法外，碱性苦味酸动力法和 除肌酐PAP法外，碱性苦味酸动力法和 Ektachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明 Ektachem法在低浓度时检测不精确。有研究表明 当肌酐浓度在4.2 13.2和43.8mg/L时，重复测量 当肌酐浓度在4.2、13.2和43.8mg/L时，重复测量 4.2、 的CV分别是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明 CV分别是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明 当GFR＞30ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的CV GFR＞30ml/min/1.73m2时，重复测量肌酐的CV 是11%，当GFR＜30ml/min/1.73m2时，CV为6.5%。 11%，当GFR＜30ml/min/1.73m2时，CV为6.5%。
评估公式
三.对血肌酐作为肾功能指标的新认识 但MDRD方程估测的eGFR与rGFR参考值仍 MDRD方程估测的eGFR与rGFR参考值仍 有偏差，血肌酐浓度除肾脏滤过外还受其它许多 因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和 因素影响，根据血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和 肾小球滤过率(GFR)的公式可以纠正因年龄和性别 肾小球滤过率(GFR)的公式可以纠正因年龄和性别 造成肌肉容量减少而带来的误差，比只通过血肌 酐评价肾功能有其实用价值，但还有很多因素评 估公式是无法纠正的。
⑵ 酶法 ① Ektachem法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶(肌 Ektachem法：肌酐在肌酐亚氨基水解酶( 酐脱氨基酶) 酐脱氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨与溴 酚蓝定量反应。到目前为止有两种物质明显干扰 Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5 Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡 萄糖浓度＞10.0g/L产生阴性干扰，肌酐值降低 萄糖浓度＞10.0g/L产生阴性干扰，肌酐值降低 15%。 氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约60mg/L。 15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐浓度约60mg/L。 Ektachem法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌 Ektachem法肌酐值与碱性苦味酸动力法相当。尿肌 酐也可用Ektachem法测定，但尿须经树脂预处理去 酐也可用Ektachem法测定，但尿须经树脂预处理去 除大量存在的氨。
⑶ 饮食中肌酐摄入的变化 肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g 肉食是饮食中肌酐的主要来源。每g生牛肉含 0.2～0.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中18～65% 0.2～0.4mg潜在的肌酐，在烹饪时肉食中18～ 的肌酸转变成肌酐，转变速度取决于温度和烹饪 时间。肌酐易被胃肠道吸收和被肾脏排泄。
⑷ 肌酐产生变化的其它因素 外伤或发烧时肌酐排泄明显增加。激烈运动 也会影响肌酐的排泄。肝病时每kg体重肌酐排泄 也会影响肌酐的排泄。肝病时每kg体重肌酐排泄 50% 减少50%，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝 减少50%，其原因可能是肌肉废用，也可能是肝 脏合成肌酸减少。
⑵ 肾小管分泌肌酐 不管血肌酐水平如何，给予肾小管转运抑制 剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。肾小 剂根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。肾小 管分泌肌酐导致高估GFR的情况在很大程度上被 管分泌肌酐导致高估GFR的情况在很大程度上被 忽视了，其原因有二个：① 对GFR的认识是否精 GFR的认识是否精 确很少影响临床决策；② 传统的Jaffé反应测定的 传统的 反应测定的 所谓“色原肌酐” 所谓“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此计 真正的肌酐” 算的清除率比真实的低。