输血相关性急性肺损伤讲义

入院查体：体温：36.0 ℃，心率：110 次/分，呼吸频率：30 次/分，血压： 90/40 mm Hg，意识模糊，面色苍白， 听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心界叩诊不大。腹部稍膨隆，腹软，无 压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。
辅助检查：血常规：血红蛋白：51 g/L， 白细胞：10.7109/L，中性粒细胞数： 8.55109/L；生化检查：谷草转氨酶:18
发病机制
确切发病机制尚不明确，目前主要有以 下两种学说：一种为抗原抗体反应学说； 另一种假说为“二次打击学说”
抗原抗体学说
该学说认为供者血浆中存在抗白细胞抗 体和抗粒细胞特异性抗体或者受者体内 存在抗供者白细胞抗体，输血后发生抗 原抗体结合并激活补体，使中性粒细胞 粘附和在肺内聚集，致肺内皮损伤和毛 细血管渗漏，产生急性肺水肿而出现呼 吸窘迫综合征。供者常为多次妊娠的经 产妇或多次输血者
献血者及受血者的抗原抗体检测。
辅助检查
胸片：前期可无异常或轻度间质改变， 表现为肺纹理增多，后期可出现大片状 浸润影，通常无心脏扩大征象
超声心动图、肺动脉导管等
诊断与鉴别诊断
诊断
输血过程中或输血后6小时甚至48小时内发 生的呼吸困难和低氧血症，排除容量过负荷 及心源性肺水肿，即应考虑TRALI
曾发生TRALI的受血者需再次输血
滤过白细胞的红细胞浓缩液或经反复洗 涤去除残留血浆的红细胞浓缩液
如若需要输注血小板、血浆、冷沉淀等 血制品时，最好选用无输血史的男性和 （或）初产妇作为献血者
自体血回输
病例资料
患者：张某，男，80岁。因“呕血、便血2小 时”于2013年6月27日急入我院ICU
病史：2小时前患者无明显诱因突然出现呕血、 便血，呕血为鲜红色血性液，量约600 mL，便 血为暗红色血便，量约500 mL。既往无输血史 及过敏史，无肺病史，9个月前因冠心病行冠 状动脉支架置入术，术后服用阿司匹林及氯吡 格雷进行抗凝、抗血小板治疗，之后间断出现 黑便，未予治疗。
鉴别诊断
TRALI要注意与心源性肺水肿及容量过负荷导 致的肺水肿区分，尤其是ICU的病人多数需输 入大量液体或伴有心功能不全。容量过负荷时 会出现颈静脉扩张，静脉压升高。心源性肺水 肿有心衰的症状，如奔马律、杂音、有时心电 图有心肌缺血或心肌梗死的表现。关于心衰或 心肌梗死的实验室检查如肌酐、肌钙蛋白、 BNP等也有助于鉴别诊断；
输血相关性急性肺损伤（TRALI）
输血相关性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury，TRALI)是输血过程中或输血后6小时甚至48 小时内发生的以急性非心源性肺水肿和低氧血症为主要表 现的临床综合征，是一种致命性的输血并发症，死亡率高 达 6﹪-12﹪
所有异体血制品均有可能导致TRALI， 包括全血、浓缩红细胞、浓缩血小板、 单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒细胞、 冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白等
病因与发病机制
病因
输注所有异体血制品均有可能导致TRALI 发生，包括全血、浓缩红细胞、浓缩血 小板、单采血小板、新鲜冰冻血浆、粒 细胞、冷沉淀、异体骨髓、丙种球蛋白 等
实验室检查
早期收集肺水肿液：早期收集肺水肿液，测量 蛋白含量，并同时抽血，若水肿液/血浆蛋白＜ 0.65为静水压增高导致的肺水肿，若＞0.75则 是肺毛细血管通透性增加所致肺水肿。
血细胞分析：TRALI有一过性的白细胞减少， 大量循环中的白细胞聚集在肺部，之后骨髓增 生补充新的白细胞，若输血过程中动态监测外 周血白细胞有助于诊断。
诊断步骤
1．排除心源性肺水肿及容量过负荷 胸片 超声心动图，肺动脉导管 采未稀释的肺水肿液，同时采血标本， 做蛋白检测
2．仍然怀疑TRALI 通知血液中心 保留输血袋，送往血液中心 采病人血送往血液中心
3．血液中心措施 检测女性供血者是否有粒细胞和HLA抗 体 若无，检测男性供血者 检测病人的HLA及中性粒细胞抗原 抗原－抗体交叉反应
输血相关性急性肺ຫໍສະໝຸດ Baidu伤
急性肺损伤 （acute lung injury,ALI)
急性肺损伤（ALI）是一种综合征，其特点是低氧血症、 肺僵硬和肺浸润 定义：急性发病，胸片有肺浸润，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／ Ｆ)≤３００ ｍｍＨｇ，以及肺动脉压≤１８ ｍｍＨｇ或无 左房压升高等 急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最严重的形 式
治疗
立即停止输血
纠正缺氧：吸氧、机械通气，维持SaO2＞ 90% 肾上腺皮质激素的应用：目前尚存在争议
利尿剂：若无循环过度负荷不主张利尿，因有 可能加重低血压和休克
抗组胺药
肺泡表面活性剂等
TRALI经及时处理预后较好,不遗留永久 肺损伤
预防
减少不必要的输血，控制有怀孕史的供 体献血及过筛供体血中是否存在抗白细 胞抗体或抗粒细胞抗体，使用去除血浆 的成分血或男性供体血，减少成分血中 的白细胞、抗体和脂类物质及缩短血液 的库存时间
“二次打击学说”
第一次打击(脓毒症、创伤、手术、大量 输血等)使内皮细胞激活，释放细胞因子 和粘连素，细胞因子吸引中性粒细胞粘 附于内皮组织；第二次打击(输注含有抗 体或者生物活性脂质的库存血)致中性粒 细胞释放氧自由基和蛋白酶损伤肺内皮 细胞导致TRALI
临床表现
临床症状包括突发进行性呼吸困难、低 血压等，随病程进展两肺可闻及干罗音、 哮鸣音、细湿罗音、管状呼吸音或水泡 音，尤其见于重力依赖区
U/L,肌酸激酶24 U/L,CK同工酶：3 U/L, 乳酸脱氢酶：83 U/L,肌钙蛋白：0.01 ng/L；测量中心静脉压为5 cmH2O；鼻 导管吸氧状态下PaO2:145 mm Hg。心 脏彩超： EF:55﹪；床边胸片示心肺无 异常
治疗经过
给予止血药物应用，于13小时内给予一次性输注同型 压积红细胞12 U、血浆1000 mL，之后患者意识转清， 血压上升至110/58 mm Hg，中心静脉压上升至10 cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活 动性出血，故继续于24小时内给予输注压积红细胞12 U、血浆1600 mL及冷沉淀5 U，其中血浆及冷沉淀输 注过程顺利，患者无不良反应，继续输注压积红细胞 过程中患者突然出现呼吸困难、心慌，SpO2下降至 88﹪，口唇紫绀，听诊双肺可闻及哮鸣音，双下肺可 闻及细湿罗音，测量中心静脉压为9 cmH2O，立即停 止输血，给予储氧面罩吸氧，并给予激素、解痉平喘 药物应用，之后患者症状逐渐好转。