静脉丙球的临床应用

静脉丙球在儿科的临床应用
静脉丙球的介绍：
静脉用丙种球蛋白（IVIG）是从大量健康人混合血浆分离提出的免疫球蛋白G（IgG），20世纪80年代后，由于提炼生产和血浆内感染因子监测与杀灭技术的提高，国产IVIG已达到国家血的制品监查质量标准，可供静脉注射，目前临床已应用IVIG治疗50多种疾病，疗效疗效良好，副作用少，在危重症的抢救中起着重要的作用。

自1952年首例报道原发性免疫缺陷病X-连锁无丙种球蛋白血症以及反复感染病人以来，我们对该类疾病的理解、概念及治疗遗传性特殊抗体缺陷的产品取得显著的发展。

新的基因被研究证实，揭示了疾病的特异性。

从这例报道以来，免疫替代治疗被长期保留了下来。

抗体和人免疫缺陷有大量的原发性免疫缺陷疾病组成。

尤其在近几年里，随着分子学和基因技术的应用已揭开了其中许多疾病，证实了B 细胞分化的紊乱、类别转换重组及不正常的特殊抗体的产生。

不管潜在的缺陷如何，重要的治疗停留于免疫球蛋白的替代治疗，时下通过静脉注射或皮下注射。

替代治疗仍是主要的治疗手段。

IVIG产品相似性及差异性：最初的产品起源于Cohn fraction II及由于高含量的I g G聚合体，他们只能用于肌肉注射，因此导致剂量受限，从现在的观点来看对于预防感染是远远不够的。

1970S出现用于静脉注射的产品，使大量的患者使用后能维持稳定的高浓度的I g G 以抵抗感染，但最初副作用较多。

随着生产技术的进步，大量的产品不仅安全用于静脉注射，而且剂量可加大来提供更有效的预防感染。

1981年有人提出IVIG能重建ITP 患者免疫功能，从此IVIG被广泛用于自身免疫。

在欧洲举行的免疫缺陷研究的第11次会议总结中，抗体的特异性、成熟缺陷、缺陷的质量、不同免疫球蛋白替代产品的比较及产品的安全被提出讨论。

通过多种手段的生产和管理减少了病原的传播，使丙球的临床应用更加安全、广泛。

2. 丙种球蛋白的药理作用
a.抗感染
IVIG中含有多价抗原特异性IgG抗体。

具有抗病毒、抗细菌和抗CMV抗原多种功能，IVIG 中还存在抗链球菌致热性外毒素（SPD－A）和抗葡萄球菌肠毒素抗体，可直接中和毒素使其血浓度下降，从而改善临床症状，缩短病程，即被动免疫。

b.抗炎性介质和细胞因子的作用
IVIG直接抑制未成熟T细胞的成熟和增殖，从而抑制了细胞因子、炎性介质（IL－和TNF－α）的分泌与产生，IVIG中有特异性抗IL－1、LI－6、IL－8和TNF抗体，可直接中和这些炎性介质和细胞因子，使其血中浓度下降
IVIG中大量IgG的Fc段可与吞噬细胞上的Fc受体结合使其不能与自身抗体以及相应的细胞因子结合，吞噬细胞不被激活，故使机体组织和细胞不受破坏。

c.免疫调节作用
IVIG对T、B淋巴细胞免疫功能有调节增强作用，提高了机体抗感染的能力
大量IgG可与患者血中抗原结合，改变其比例，使免疫复合物分子变小，不易沉积，从而避免补体激活沉积后产生的免疫性血管内炎症，故IVIG在临床上可有效地治疗过敏性紫癜、结节性多动脉炎等疾病。

3. IVIG的临床应用：
FDA批准使用：1）ITP 400mg/kg/d ×5ds 或1g/kg/d 2）原发性免疫缺陷病：300~400mg/kg/m 3）川崎病：2g/kg 单次4）继发于慢性淋巴细胞性白血病的免疫缺陷病：400mg/kg，每月一次5）HIV感染：200~400mg/kg，每2~4周一次6）成人BMT：预防感染和GVHD 500~1000mg/kg，每周一次。

FDA非批准而临床使用情况：
1)习惯性流产2)哮喘3)慢性炎症性脱髓鞘性多神经病4)皮肌炎/肌炎5)糖尿病6)格林-巴利综合征7)凝血功能紊乱获得性FVIII抑制8)血液免疫介导细胞紊乱自身免疫性溶血性贫血自身免疫性中性粒细胞减少新生儿致死性同种免疫性血小板减少症HLA同种免疫性血小板减少症9)高危新生儿感染预防10)炎性肠病11)重症肌无力12)多发性硬化13)多灶性运动神经病14)微小病毒B19相关性贫血15)输血后紫癜16)类风湿疾病17)败血症，感染中毒休克综合征18) Stiff-person 综合征19)SLE 系统性血管炎20)中毒性表皮坏死综合征21)移植：CMV阴性受体接受CMV阳性供体22)肾脏移植排斥反应23)移植：同种异体免疫和低丙种球蛋白血症。

儿科临床疾病的应用：
1.原发性免疫缺陷疾病(PIDD)定义为人体免疫系统的内在缺陷而非继发于感染、理化因素等引起的免疫性疾病;有些病例是机体不能产生或产生不足抗体来抵抗感染。

其他如细胞免疫缺陷不能正常抵抗感染,至少有80多种原发性免疫缺陷性疾病为WHO所认识。

静丙是临床推荐的用于某些PIDD而非所有。

CVID 是一组异质性的原发性免疫缺陷病，包括一大群分类尚不明确的免疫缺陷综合征，如先天性非性联低丙球血症，原发性低丙球血症和异常免疫球
蛋白血症。

临床表现在很多方面与XLA相似，常见感染，致病菌种类及血清Ig和抗体缺陷相似。

CVID 通常有正常量或稍有减少的循环B 淋巴细胞，然而，淋巴结内浆细胞却很少，内在B细胞的缺陷或T 细胞的调节功能有问题，从而导致最终分化异常。

认识PIDD及IGG 替代治疗已经50年了，其治疗价值已得到充分肯定，但用IVIG治疗的PIDD总不如同龄人群健康，可能由于诊治的延误，目前国内的临床诊断水平低，增加了患者的病痛和并发症，甚至造成生命夭折，所以提高免疫缺陷病的诊断水平，十分重要。

故早期诊治能发挥IVIG 的更大作用。

对于绝大多数PID患者IVIG400-600mg/kg*3-4周常为有效的。

一个重要的问题即由于IGG半衰期21-28天是否需每月注射以维持一个稳态浓度尚需进一步实践，对于大多数人来说IG 替代治疗包括IVIG和维持量管理。

PID治疗现主要行抗感染治疗；替代治疗包括提供免疫因子、激素或维生素但收效甚微，而免疫球蛋白治疗尚属首选。

基因治疗仍属不成熟期，骨髓移植治疗性联高IGM综合症仍属试验期。

IG替代治疗：有3个原因影响PID 患者健康状态，包括IG替代剂量不足（研究证实调整剂量来满足病人的个体需要及首先预防感染的重要性，而不是固定于某个剂量或所有病人固定不变），未治疗、持续的感染（PID 患者易感于细菌、支原体），某些制剂生物活性低副反应可能由于制剂纯度或其他因素所致。

特殊风险是传播HIV、HCV、CJD等。

2.细菌感染性疾病a.新生儿及早产儿败血症：
早产儿因胎盘转移输送的母体IgG不足，血清IgG水平较低，免疫系统不成熟，易于感染，应用丙球可以增强中性粒细胞吞噬和杀菌能力，提高B淋巴细胞功能，提高血清、呼吸道IGG水平，对病毒细菌感染引起的免疫缺陷有调节作用，故可考虑用IVIG预防治疗方法：新生儿细菌感500mg/,每周一次。

共4次，早产儿细菌感染500－750mg/.每2周1次，共3次
b.烧伤脓毒败血症
细菌所致的脓毒败血症是导致烧伤病人死亡的主要原因，免疫球蛋白的水平与烧伤面积的烧伤后的时间在关，烧伤后48小时内IgG水平下降，主要与IgG的分解有关，而与合成速度无关。

常用剂量为400mg-750mg/
3.病毒感染：防治病毒预防病毒性传染病。

丙球中含甲肝抗体，可有效地预防甲型肝炎。

但对己发病者无效。

未出过麻疹或未用过麻疹疫苗的人在接触麻疹患者后6天内注射丙球,可
获得被动免疫而不发麻疹后减轻症状,能预防3-8周。

对未服用脊髓灰质炎活疫苗糖丸的易感儿童，接触该病患者后7日内注射丙球可预防或减轻发病。

巨细胞病毒感染IVIG能防止或缓解病毒感染，尤其对巨细胞病毒感染为著常用方法400－500mg/,每周1次，连用4－8周；IVIG对埃可病毒、EB病毒及呼吸道合胞病毒所致的感染有治疗作用，可使症状得到缓解常用方法：200－300mg/kg.次，2－3天重复1次，共2次
4.血液系统疾病
a.原发性血小板减少性紫癜
IVIG通过干扰对被抗体覆盖的血小板脾脏FC受体介导的免疫清除过程而起作用，其它作用机制包括阻断网状内皮系统、免疫修饰的抗特异性抗体，降低自身抗体的合成，保护血小板免受破坏，配合激素治疗以尽快提高血小板水平，增强免疫。

剂量：400mg/,连用5天。

亦可用1－2g/,用1－2天。

慢性ITP 初期1g/ *2天，后根据血小板数定期给予。

b.粒细胞减少症
IVIG通过阻断FC受体及减少抗中性粒细胞抗菌受体的合成而起作用，IVIG可改善中性粒细胞的化学趋化性，对抗抗中性细胞抗体。

常用剂量：400mg/,用1－3天
c.自身免疫性溶血性贫血：特别是由IgG型溶血性抗体导致的自身免疫性溶血效果尤为显著剂量：1g/，每2天1次，共2次或400mg/，连用5天。

d.慢性淋巴细胞性白血病
IVIG能有效的降低感染，改善出血和贫血症状，使病情得到好转。

该病症的重要特征之一是免疫调节异常，患者血液中免疫球蛋白的含量严重不足，身体抵抗力差，免疫功能低下。

持续输注静丙可直接提高患者血液中丙种球蛋白的含量，降低感染的发生。

用于骨髓移植。

骨髓移植患者易感染人巨细胞病毒，使用静丙可有效预防和治疗人巨细胞病毒感染。

同时，静丙还可有效治疗异基因骨髓移植后的移植物抗宿主病。

剂量：400mg/,每隔3周1次，共6次
e.急性再生障碍性贫血（再障）再障主要是由于自身免疫机理异常、造血干细胞增殖缺陷所致，可能是遗传性并与严重细菌感染和病毒性肝炎密切相关。

大剂量输注静丙对抑制自身免疫疾病和预防病毒性肝炎和细菌感染有一定效果。

治疗再障时广泛使用免疫抑制剂，如抗胸腺球蛋白和抗淋巴细胞球蛋白，这些制剂的副作用有引起血小板减少、易并发感染、合并肝
肾功能损害等。

若使用静丙做先期诱导治疗，可为以后免疫抑制剂治疗创造条件，减轻或避免对急性再障预后差、病死率高，大剂量IVIG可起到清除侵入骨髓干细胞及微环境中造成干细胞生长抑制的有关病毒的作用，并有可能清除造成部分再障发病的病毒感染，并通过免疫介导机制杀伤某些抑制干细胞生长的淋巴细胞克隆，可封闭Ts淋巴细胞，恢复CD4/CD8细胞的比例，与干扰素等淋巴因子结合，减轻Ts对干细胞生长的抑制作用。

尤其适于重型再障伴肝肾衰竭不能使用免疫抑制剂者、严重出血并出现同种抗体、血小板输注无效者
常用剂量：1g/,每4周1次，显效后延长间隔时间，共4－10次。

5.结缔组织病
a.川崎病：目前认为系感染引起异常免疫反应，由毒素诱导T、B淋巴细胞和巨噬细胞活性，产生IL-1、TNF-a、IFN-a等炎症因子及抗体引起血管内皮细胞损伤、自由基释放，导致血管炎出现冠脉病变。

使用丙球可封闭免疫复合物与Fc受体结合，并中和毒素，阻断血管免疫反应，防止血栓形成，反馈性抑制抗体产生，激活CIC转为不溶性物被巨噬细胞吞噬，抑制III型免疫反应；抑制B细胞多克隆抗体产生，减轻血管炎；抑制内源性致热因子、炎症因子产生。

早期使用IVIG能有效地降低冠状动脉异常的发生率，并能显著减少发热及急性期反应的实验室异常指标，有迅速的全身抗炎作用；最近的英国儿科指南推荐儿童一岁以下有不典型川崎表现的应用IVIG治疗。

常用剂量400mg/,连用5天，或2g/,只用1次，如无效可追加1次，追加剂量为1000mg/kg
b.系统性红斑狼疮（SLE）
IVIG对严重急性期SLE有一定的治疗作用，可使病情得到持续的缓解，但对慢性病例还需要进一步研究探讨。

常用剂量150－400mg/kg.次，连续2－5天。

6.病毒性心肌炎
IVIG通过共特异性中和抗体而实现保护心肌的作用，并可抑制病毒在体内的复制，使其不发生炎性病变，可以缩短恢复时间，缓解症状，且起效快，安全性高，提高了治愈率，但其治疗方案和安全性尚须临床进一步验证和探讨。

7.难治性肾病综合症
有人采用IVIG治疗难治性肾病综合征，剂量为200－300mg/,连用5天为1疗程，间隔10天再重复1个疗程，对消除尿蛋白及浮肿有较好的疗效。

8.神经系统疾病
a.癫痫：近年来的研究证实，某些癫痫患儿存在着免疫状态异常的现象，IVIG通过免疫调节机制而起治疗作用。

低温乙醇处理后的人血丙种球蛋白含有补体结合物质的FC段，具有较好的抗惊厥作用。

常用剂量：400mg/分别在第1、15、21天静滴，多数病例在治疗2个月内癫痫发作完全控制，
b.重症肌无力（MG）：MG是一种自身免疫性疾病，其治疗包括用抗胆碱酯酶和延长运动肌终板的信号以及免疫抑制疗法。

临床研究，IVIG可导致神经方面的改善和乙酰胆碱受体抗体的降低。

剂量：天，，多于3-10天见效，维持20-120天，3-4周重复一疗程，主要用于MG 危象或其他无效者。

c.格林－巴利综合征
格林－巴利综合征是一种免疫反应参与的疾病，据报道血浆交换或IVIG可使病情得到缓解，特别对重症病例IVIG有一定的疗效。

严重GBS的治疗血浆置换是首个运用IG有效的例子，随之而来的是静脉丙球，两种技术都不错，但前者严重的不良反映而终止使用，且需专业培训的技术人员，同时幼而因插入导管而易出血。

首先IVIG被认为主要提供抗基因型抗体来阻断脱髓鞘的进程，但目前发现其中存在着许多复杂的机制起作用。

IVIGS能阻断补体参与的的过程以防止补体激活引起的组织损伤。

IVIG也含有抑制细菌、病毒性超抗原的抗体来抑制细胞毒性T细胞。

抗基因型抗体已经在IVIG中被发现来抑制抗体产生和B细胞分化来B 细胞表面产生的病理性抗体。

另外IVIG抑制白介素的产生以减轻炎症反应。

过量的IVIGS可以与吞噬细胞竞争髓磷脂表面的受体，因此来阻断炎性细胞的损伤。

因此严重GBS，IVIG被推荐为一线药物用2G/KG总量连续2天以上，尤其是儿童效果甚佳，足以忽略副作用，可以缩短迁延病例的恢复周期。

多中心研究报道儿童期GBS行IVIG治疗的作用显而易见且副作用微乎其微，如1-4天后症状迅速改善，独立行走更快，极少复发。

大剂量丙球：目前公认的治疗剂量为2G/KG，也有建议KG*5天或总量2G/KG分连续2天以上以提供足够的抗体。

单次大剂量的IVIG早期应用更能预防继发病变。

目前推荐的一线药物在重症GBS是大剂量IVIG 2G/KG连续2天以上。

d.多发性硬化：是一种原因不明的脱髓鞘病，免疫因素起一定的作用，因此应用IVIG后可使神经系统症状、体征得到迅速好转。

常用剂量：150－500mg/,每周1次或4周1次
9.胰岛素依赖型糖尿病：为自身免疫性疾病，在疾病开始时血清中出现胰岛细胞特异性自身抗体，IVIG可为胰岛素依赖型糖尿病常规治疗的辅助疗法，可使病情得到长时间的部分缓解。

常用剂量：150mg/,3－5次为1疗程。

10.大疱性新生儿脓疱症
大疱性新生儿脓疱症是一种严重的自身免疫性发疱性疾病，由识别基底抗原的自身抗体所导致，常规治疗主要为免疫抑制剂和类固醇治疗，IVIG可得到迅速但暂短的疗效，若与类固醇联用则其效果较佳。

常用剂量：150－500mg/，3－5天为1疗程
11.艾滋病
艾滋病患儿因机体抵抗力低下，IVIG可起到预防严重细菌和病毒感染的作用，使败血症发生率减少，存活率上升，减少感染率、缩短住院天数；每月定期使用指征：低丙种球蛋白血症、抗体反应低下、抗生素不能控制的反复感染。

常用剂量：400mg/，每3周1次。

12.支气管哮喘、毛支：使用丙球可抑制Th2细胞，活化Th1细胞，使血清IGE水平降低，阻断炎症细胞表面IGE受体-IGE结合途径，同时静脉丙球可以抑制IL-4产生控制黏附分子的表达，阻止炎症细胞向气道迁移，阻断气道炎症的结果；同时有中和抗原、超抗原的作用，可以大大缩短临床症状
13.新生儿溶血病：如RH血型不合溶血系K细胞的Fc-IGG受体于致敏RBC IGg抗体结合导致RBC溶血破坏，使用丙球封闭网状内皮系统巨噬细胞Fc受体，抑制RBC破坏。

1g/KG，4-6H 内静滴。

的副反应、措施及注意事项
WHO推荐的丙球：1.由至少1000个供体混合提取而成2.无激肽激活酶原激活物，无激肽、纤溶酶3.不含防腐剂4.低IGA、IGE含量5.超过10%的纯IGG6.无碎片。

副反应可以迅速发生，可能延迟或者治疗后一段时间出现。

大多产品需满足WHO规定的要求，因PKA可引起LBP、虚脱，IGG聚集引起过敏，年老者更易发生。

对于PID患者
IVIG400-600mg/kg产生副作用较轻，如背痛、寒战、发热，胸闷气促、头痛等。

少见HIV、HBV、HCV、B19病毒的传播。

速发的过敏反应多与输入速度过快有关，需控制IVIG的输注速度和剂量，推荐静脉点滴%浓度的IVIG溶液以－为宜。

每天剂量为400mg/kg，如病种与病情需超大剂量（＞时，应密切观察有无过敏反应，随时调整点滴速度与剂量，必要时用地
塞米松－次静注缓解。

有各种过敏史患儿，用IVIG前给予抗组织胺类药物或地塞米松预防十分必要。

迟发效应多在初次使用后数小时到数日。

后期反应多见于输液感染因素。

因此导致16%病人被迫中断，7%的病人停止使用，严重副反应发生率低于5%。

严重不良反应1. 非感染性脑膜炎，3暂时性高粘滞综合征4.血栓意外如心梗、中风5.免疫性溶血、DIC 7 .输液相关性肺损伤
头痛常见但轻微，多见于大剂量使用，多伴有恶心呕吐、发热寒战等；头痛也可为高粘滞血症的症状，常与注射速度有关，3%可引起血栓意外如心梗、脑中风；非感染性脑膜炎一般持续3-5天，脑脊液检查可证实。

肾脏的副作用有轻微的损害至肾衰，多数报道发生于曾有肾脏病变的患者。

在原发性IgA缺乏症患儿，因其血清中存在IgE和IgG同型抗IgA抗体，IVIG 中多少含有IgA,故静点IVIG时易导致严重过敏性休克，故此类患儿不宜使用IVIG。

因此IG治疗避免用于以下病人：原发性IgA缺乏症、周期性偏头痛史、心血管疾病；肾功能不全、慢性感染及高脂血症患者在治疗过程中应该密切监测。

5.合理的使用与期望：
随着生产技术的进步，大量的产品不仅安全用于静脉注射，而且剂量可加大来提供更有效的预防感染。

静脉丙球在临床儿科也得到了广泛使用与肯定，其重要性与需求量也与日俱增。

虽然应用PH4/胃蛋白酶处理所得的冻干和液体IVIG制剂能保持IGG的分子结构和生物学特性，病毒的安全性也可以通过血浆的血清学检筛检、乙醇的应用、巴斯德加热灭活处理以及酸性PH而得到保障，但极微小、高抗力的病原仍需警惕，罕见的副反应仍需重视；生产流程、病毒灭活和合成的技术这些可变性的因素仍有着产生影响的潜能。

因此临床的使用需严格掌握适应症，在了解该病发病机理基础上，选择性地应用IVIG，明确使用与否的利弊再作抉择。

在常规治疗该病有效时，亦不首选IVIG，因该药价昂贵，无原则地应用，也增加副作用的机会。

IVIG生产者需维持产品纯度、可靠性、安全性及生物活性的平衡，通过多种手段的生产和管理减少了病原的传播；加强IVIG生产提炼技术，继续巩固与加强对感染因子的监测与杀灭措施，并能制备出高效价的特异性抗体，如CMV－IVIG、抗α溶血性链球菌－IVIG、抗RSV－IVIG等，通过补充针对性单克隆抗体，就可进一步减少剂量，提高疗效，并可减少副作用,并遵从不断完善的WHO的标准，以期做到绝对安全,更好的造福于患者。