sepsis3.0

脓毒症患者器官功能衰竭存在严重程度的不同，未 来对于脓毒症可能会进行不同严重程度的分级和诊 断

SEPSIS定义1.0版
Sepsis：是指由感染导致的全身炎症反应综合征 。 SIRS（全身性炎症反应综合征）：感染或非感染因素 导致全身性炎症反应，符合以下4项条件中两项以上即 可诊断：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90次/分；呼吸 频率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；白细胞计数＞ 12 ×109/L，或＜4 ×109/L，或杆状核＞0.10 Severe sepsis：脓毒症患者出现器官功能障碍 Septic shock：是severe sepsis的特殊类型，即严重感 染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压

缺陷



近年有研究显示，依据1991年诊断标准，20032011年脓毒症的诊断率提高了170%，而同期肺炎的 诊断率却下降了22%，这提示并非所有被诊断的患者 都是脓毒症。可见基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏 特异性。 来自澳大利亚和新西兰的研究显示，感染伴发器官 功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准。 因此，基于SIRS的脓毒症诊断标准缺乏敏感性 基于感染和SIRS的诊断标准不能客观反映感染导致 器官功能损害及其严重程度的病理生理特征。 感染性休克虽定义为经充分液体复苏仍不能纠正的 组织低灌注和低血压，但在临床实际中组织低灌注 和低血压等评价指标均缺乏统一的诊断操作标准
脓毒症概念变迁和诊断标准进步
SEPSIS定义的发展过程
Sepsis1.0 1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学 会（ACCP/SCCM）召开联席会议，定义脓毒症为感染等 引起的全身炎症反应，并制定了SIRS诊断标准 Sepsis2.0 2001年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会/ 美国胸科医师协会/美国胸科学会/美国外科感染学会 （SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）联席会议提出了包括 20余条指标构成的诊断标准 Sepsis定义3.0版 2014年1月，ESICM和SCCM组织专家 制定新的定义和诊断标准

感染性休克指循环衰竭和细胞代谢异常
依据 sepsis3.0 的定义，感染性休克是脓毒症的组成 部分。与以往不同的是，新定义的内涵更深刻，不 仅指循环衰竭，且强调细胞代谢异常。 毫无疑问，感染性休克比脓毒症对患者预后的影响 等更严重。 专家组利用大数据库进行分析和筛选，获得了能反 应感染性休克患者死亡风险的指标，包括低血压、 血乳酸升高和血管活性药的使用。低血压定义为经 积极液体复苏后平均动脉压＜ 65mmHg 、血乳酸升 高指＞2mmol/l。 因此，感染性休克新的诊断标准为经积极补液无法 纠正的低血压（平均动脉压＜ 65mmHg ）、需使用 血管活性药物及血乳酸水平＞2mmol/l

器官功能障碍参数： 低氧血症（PaCO2/FIO2＜300） 急性少尿（充分液体复苏后持续2小时尿量＜ 0.5ml/kg/h） 肌酐增加＞44.3umol/l 凝血异常（INR＞1.5或APTT＞60秒） 肠梗阻（肠鸣音消失） 血小板减少（血小板计数＜100 ×109/L） 高胆红素血症（总胆红素＞70umol/L）


组织灌注参数 高乳酸血症（＞2mmol/L） 毛细血管再灌注能力降低或皮肤出血花斑
SEPSIS3.0：强调感染致器官功能障碍
新定义认为，脓毒症是宿主对感染的反应失调，产 生危及生命的器官功能损害。该定义强调了感染导 致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需 要紧急识别和干预。 脓毒症新定义强调感染导致的器官功能障碍，反映 了比 普 通 感 染 患 者更复杂的病理生理状态 。由于 SIRS 通常情况下只反应机体对感染产生的适度反应， 不具 有 损 伤 性 ， 且 缺乏敏感性和特异性 。 因此， sepsis3.0的定义不再采用SIRS的概念。 脓毒症新定义中包含器官功能损害，所以 sepsis1.0 中的severe sepsis定义和诊断被取消 脓毒症新诊断标准有助尽早识别感染严重程度


分析显示，与全身性感染相关器官功能衰竭评分（SOFA)＜2 分相比，SOFA≥2分患者死亡风险增加2～25倍。从而提出新 的脓毒症诊断标准，即SOFA评分≥2分。
虽然SOFA评分在临床的应用已有较长时间，但ICU 以外的科室对此评分并不熟知，应用较少。 有研究显示，SOFA评分更适用于ICU患者。为此， 专家组进一步探讨了非ICU患者脓毒症的诊断标准。 Sepsis2.0 诊断标准中的诊断依据基本涵盖宿主反应 和器官功能损害的评估。专家组从中筛选出3个有效 指标：呼吸频率（ RR） ≥ 22次/分、格拉斯哥昏迷评 分（ GCS） ≤ 13 分、收缩压（ SBP ） ≤ 100mmHg, 并 将由此三项指标构成的评分定义为快速 SOFA 评分 （ qSOFA ），作为非 ICU 患者脓毒症患者新的诊断 标准 qSOFA 为可能或已并发器官功能损害的感染或可疑 感染患者提供了快速、便捷的床旁诊断标准。尽管 是诊断标准， qSOFA 却不应仅作为诊断标准使用， 而更重要的在于帮助临床医生尽早识别感染的严重 程度并启动早期及时治疗。
SEPSIS2.0标准复杂，未被广泛应用

会议提出了包括 20 余条临床症状和体征评估指标构 成的诊断标准，即 sepsis2.0 。然而该标准过于复杂， 且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未 得到临床认可和应用，应用广泛的仍是 sepsis1.0 标 准。

一般指标：
发热（T＞38.3℃） 低温（T＜36℃） 心率＞90次/分或大于不同年龄正常值的2个标准 差 呼吸频率＞30次/分 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡（ 24小时超过20ml/kg） 高血糖（血糖＞7.7mmol/L）且无糖尿病史

炎症指标： 白细胞增多征（白细胞计数＞12 ×109/L） 白细胞减少征（白细胞计数＜4 ×109/L） 白细胞计数正常，但不成熟白细胞＞10% C反应蛋白＞正常2个标准差 前降钙素＞正常2个标准差

血流动力学参数： 低血压（收缩压＜90mmHg；平均动脉压＜ 70mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg） 混合静脉血氧饱和度＞70% 心排出指数＞3.5L/min/m2