胸外科肺保护专家共识

各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以 维护患者正常肺功能。
胸外科围手术期肺保护的专家共识
肺保护（狭义）
肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、 维 护，使之在受体上发挥正常功能。
目录
围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 Biblioteka Baidu手术期肺保护的策略与措施
胸外科围手术期肺保护的专家共识

肺叶 切除
40~70 ＞40 ＞1 40~50 0.6~1.6
活检或 肺段切除
40 ＞35 ＞0.6 ＞40 ＞0.6
FEV1
L %
FEV25%~75%
L
当代麻醉学 2002:569-80.
实验室检查评估
血常规检查：
血红蛋白＞160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数 及分类可反映有无感染
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如果COPD急性加重，应延期手术 COPD的术前治疗方案与非手术患者相同

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Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：哮喘

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早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 近期的研究未能证实此危险因素：706例哮喘患 者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2
由中国医师协会胸外科分会组织
2009年2月28日宁波 北京友谊医院，北京协和医院，北京301医
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院，上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆 大坪医院, 湖南湘雅二院，广东省人民医院， 四川华西医院等医院胸外科主任 围术期肺保护专题讨论，初步共识
肺保护的定义
肺保护（广义）
胸外科围手术期肺保护的专家共识
策略：
为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措 施应从术前开始，并贯穿术中和术后
目录

围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素

围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理

胸外科围手术期肺保护的专家共识
围手术期肺保护的策略与措施
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全麻本身可诱发支气管痉挛
麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响 循环
体液平衡
液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导
致弥散障碍、缺氧。
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液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰
减弱，痰液潴留，至肺不张。
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8. 临床军医杂志 2005;33:499-501
麻醉：类 型
全麻对肺功能的影响大
PaO2(术后 /术前 %)
%
100 96 92 88 84 80 1 3 5 天 硬膜外 全麻
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中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6.
麻醉：全麻对肺功能的影响

气管插管可破坏呼吸屏障
机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无 效腔和分流增加 机械通气不当→肺气压伤 高浓度氧损伤
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中国医师协会胸外科医师分会
前 言
我国普胸外科手术每年约15万例 术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要
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组成部分之一，严重影响手术患者顺利康 复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非常 重要。
中华外科杂志 2009;47(1):10-4
共识背景
血尿素氮：
尿素氮≥21mg/dLl，肺部并发症的风险增加
血清白蛋白：
低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要 预测因素（低于35g/L）
辅助检查评估
心电图：
心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受 性差
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血气分析：
存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。 PaCO2＞45 mmHg 时，术后肺部并发症明 显增加
RR=3.4 冠脉旁路手术患者
11
吸烟
术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症
35 30 33
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肺部并发症发生率(%)
25 20 15 10 5 0
n=200, 行冠脉旁路手术患者
14.5
术前戒烟≥8周者
仍吸烟者
Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.
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分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：肥 胖

肥胖患者胸廓特点：
●胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多
膈肌抬高、胸廓 及其活动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严重者 出现呼吸睡眠暂停综合征。
肺不 张占 1.7%
肺栓塞 占1.7%
支气管炎 占15%
肺炎 占16.6%
65%
其它并发症
Respir Med. 1996;90(1):25-33
目录
围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 围手术期肺保护的策略与措施
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术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理
16 15 10 5 0 ASA>II ASA≤II
Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22
患者相关因素：基础疾病COPD

COPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。 对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。
围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144--8.
手术：持续时间

术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。 手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。
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N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
术后肺部并发症的危险因素
患者相关的危险因素：
吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…
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危险因素
手术相关的危险因素：
手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
＞下腹部＞其他（回顾性队列研究结果1） 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2
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45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 胸部(n=102) 上腹部(n=201) 下腹部(n=208)
2002;2(2):74-7. 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.
有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者
Miller RD. Anestheais. 5th edition.
总体健康状况：ASA分级
6301例外科手术患者
30 26
肺部并发症发生率(%)
25 20
RR=1.7
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术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理
围手术期常见的肺部并发症
肺不张 肺水肿 肺炎 支气管炎 支气管痉挛 呼吸衰竭甚至ARDS 基础慢性肺疾患加重等

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术后肺部并发症发病率高（上腹部手术）
肺部并发症
35%
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气体交换
PaO2 PaCO2 肺泡动脉氧压差 分流
循环
ECG Hb
心肺储备
登楼试验
负荷后血气CO2
一次<3层
潴留或PO2下降
各种肺切除术的肺功能检测最低标准
检测 指标
MMV
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单位
L/min %
正常
＞100 100 ＞2 ＞100 2
一侧 全肺切除
＞70 ＞55 ＞2 ＞55 ＞1.6
患者相关因素：总体健康状况

ASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险 ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 ASA病情估计分级
分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 正常健康 有轻度系统性疾病 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力 标准
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Ⅳ Ⅴ
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危险因素
手术相关的危险因素：
手术部位、麻醉类型、麻醉药物的 选择、麻醉侵入操作、手术操作、 手术持续时间、体液平衡、镇痛 ….
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
手术：部 位
手术部位与术后肺部感染：头颅＞胸腔＞上腹部
1中国抗感染化疗杂志
40
肺 炎 的 发 生 率 (%)
17
5
手术：手术操作

开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加
挤压或牵拉使肺组织损伤 手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、 疼痛、敷料包扎过紧等

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限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱 发支气管痉挛

术前评估
认真询问病史
注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓 解因素、治疗史
详细体格检查
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体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状 胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征(+)、 心脏听诊
术前肺功能评估
手术风险、手术范围评估
镇痛不当
镇痛不完善：
疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张
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镇痛过度：
患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、 发生呕吐时容易发生误吸
围手术期肺保护的目标
目标：
维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段， 保护手术成果
目录

围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素

围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理
患者相关因素：吸 烟

吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率
45 40 39
肺部并发症发生率(%)
胸外科围手术期肺保护的专家共识
35 30 25 20 15 10 5 0 吸烟者 未吸烟者
Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.
术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80％预计值或个人最佳值
1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93.. 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.
患者相关因素：年 龄

老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺 弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、 呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。
高危病人的肺功能状态
功能 通气 项目 呼吸频率 1秒钟用力呼气量（FEV1) 最大通气量 高危水平 >25次/分 <1.5/L <55%
死腔容量/潮气量
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0.4-0.6
<8.0kPa(60mmHg) >6.0kPa(45mmHg) >26.6kPa(200mmHg) >10% 心肌缺血征 >170g/L
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●仰卧位时肺顺应性降低加重，通气/血流比例失调。

尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研 究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7）
肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素!
Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.
患者相关因素：长期卧床
长期卧床患者呼吸系统改变

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上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：
●减弱了对吸入气体的加温湿化 ●气道免疫功能减退 ●感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道

呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物 潴留
术后肺部并发症的危险因素
患者相关的危险因素： 吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床…